Приложение 8. Заявление на назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________ ________ телефон___________________

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды компенсаций (нужное отметить)

V

указать имя ребенка (детей), сведения об обучении ребенка (детей) в общеобразовательном учреждении):_____________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _______________

	компенсация стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения и обратно до места
жительства

компенсация расходов по приобретению одежды для ребенка (детей)

компенсация расходов, связанных с перевозкой тела умершего

	компенсация родителям стоимости проезда ребенка (детей) от места жительства до места
отправления организованных групп детей к месту отдыха и обратно по путевкам

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	Документ, удостоверяющий личность гражданина
2	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
3	Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к коренным малочисленным народам Севера
4	Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка (детей)

1. Дополнительно для назначения компенсации стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения и обратно до места жительства

1	Документ, подтверждающий прохождение стационарного лечения
2	Оригиналы проездных документов
3	Документ, подтверждающий необходимость сопровождения гражданина к месту прохождения стационарного лечения и обратно

2. Дополнительно для назначения компенсации расходов по приобретению одежды для ребенка (детей)

1

Платежные документы, подтверждающие приобретение одежды для ребенка (детей)

3. Дополнительно для назначения компенсации расходов, связанных с перевозкой тела умершего

1	Копия медицинского свидетельства о смерти
2	Документы, подтверждающие транспортные расходы по перевозке тела умершего
3	Оригиналы проездных документов гражданина, сопровождающего тела умершего

Дополнительно для назначения компенсации родителям стоимости проезда ребенка (детей) от места жительства до места отправления организованных групп детей к месту отдыха и обратно по путевкам Депсоцразвития Югры

1

Оригиналы проездных документов

Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для возврата излишне выплаченных сумм материальной (финансовой) помощи.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы материальной (финансовой) помощи на счет:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"____"____________20____г.                                            ___________________________

                                                                                   (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение материальной (финансовой) помощи из средств бюджета автономного округа приняты:

"_____"____________________20__г.                       Подпись специалиста________________