Приложение 3. Заявление на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на меры социальной поддержки

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
по выдаче удостоверений отдельным категориям граждан
в соответствии с нормативными правовыми актами
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 26 декабря 2014 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на меры социальной поддержки

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Льготная категория __________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

телефон: ___________________________

Прошу выдать (заменить) удостоверение (дубликат) о праве на меры социальной поддержки:

нужное отметить:

ветеран труда

ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

многодетная семья

в связи с _______________________________________________________________________ ________________

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------

К заявлению прилагаю документы:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"____________20____г.                      ___________________________

                                                              (подпись заявителя)

Заключение должностного лица

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------

Расписка о принятия документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на выдачу удостоверения (дубликата удостоверения) о праве на меры социальной поддержки приняты "___"_______20___г.

Подпись специалиста ____________________ Расшифровка подписи_______________________