Приложение 3. Акт обследования условий жизнедеятельности

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг

Акт
обследования условий жизнедеятельности граждан

от "__"__________20__г.

N_______

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О.__________________________________________________________

Адрес проживания, по которому проведено обследование_____________________

____________________________________________________________________ ____

Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости; инвалид______группы; ребенок - инвалид; инвалид Великой Отечественной войны; участник Великой Отечественной войны; инвалид боевых действий; лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; член семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий; бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны; лица, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; военнослужащий, проходивший военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев; военнослужащий, награжденный орденами или медалями СССР за службу в указанный период.

Физическое здоровье:

наличие заболевания (указать):___________________________________;

частота обращений в медицинские организации (указать):_____________;

профилактические мероприятия по укреплению здоровья (нужное подчеркнуть): занятия физическими упражнениями, оздоровление (в санаториях), прием витаминов, другие меры (указать):_______________;

наличие, действующей индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (нужное указать): да (N____________________, дата выдачи___________________),

кем выдана___________________________________________________, нет__________________________________________________________;

наличие беспокойства у гражданина в состоянии здоровья (указать):________________________________________________;

Ф.И.О. участкового врача_______________________________________.

Семейный статус гражданина (нужное подчеркнуть): одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий (ая) с членами семьи, иными родственниками:

Ф.И.О.	Год рождения	Степень родства	Виды поддержки, ухода, помощи со стороны лица совместно проживающего с гражданином	Место работы/учёбы лица совместно проживающего с гражданином	Категория лица совместно проживающего с гражданином

Социально-бытовые взаимоотношения совместно проживающих с гражданином (нужное подчеркнуть): нормальные, сложные, иное (указать)_________________________________________

Наличие вредных привычек у гражданина, совместно проживающих с ним лиц: да (указать какие___________________________________), нет.

Наличие внутрисемейных конфликтов: (личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющим физическое или психологическое насилие, в том числе в семье), семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми (нужное указать)________________________________________

Жилищные условия проживания (нужное указать): дом, квартира (количество комнат - ____), комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _______________________________________________________

этаж________________________________, лифт (да/нет), пандус (да/нет)

Наличие благоустройств (нужное подчеркнуть): отопление (централизованное, автономное газовое, печное), водоснабжение (холодная, горяча, колодец, колонка для набора воды, ванная, баня, канализация (да/нет), другое (указать)______________________________.

Обстановка в квартире:

наличие необходимой мебели (указать какой)______________________

наличие бытовой техники (указать какой)_________________________

наличие специальных средств для адаптации инвалида, ребенка инвалида в быту (технических средств реабилитации) (указать каких)____________

Удаленность жилья от (указать):

транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км)______________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км)__________________

почты (км)__________; жилищно-коммунальных учреждений (км)________

расстояния до источника водоснабжения (км)_________________________

Отсутствие жилья (причины):_____________________________________

Социально-экономический статус:

среднедушевой доход гражданина (семьи)______рублей

Дополнительные данные:__________________________________________

_______________________________________________________________

Выявленные факторы риска, способствующие (способствовавшие) возникновению обстоятельств ухудшающих условия жизнедеятельности гражданина (нужное указать): отсутствие членов семьи, родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), одиночество, проживание в жилом помещении с частичными удобствами, без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, другие факторы (указать какие)____________________________________

____________________________________________________________________ ____

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизнедеятельность гражданина (нужное указать): наличие членов семьи, родственников, осуществляющих уход, наличие удобств, наличие и использование средств для адаптации в быту (технических средств реабилитации), компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания или в районе проживания гражданина, другие факторы (указать какие)__________________________________________________________

Определение индивидуальной оценки нуждаемости гражданина в социальном обслуживании:

количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты):________

количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты):_______

общее количество баллов по шкалам Бартела и Лаутона:_______________

возможность выполнения бытовой деятельности (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к самостоятельному проживанию (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни (нужное подчеркнуть): утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена;

способность к интеграции в общество (нужное подчеркнуть): сохранена в полном объеме, сохранена частично, полностью утрачена;

степень социально-бытовой адаптации (нужное подчеркнуть): выраженные ограничения, частичные ограничения, не ограничена;

стремление к компенсации имеющихся нарушений (нужное подчеркнуть): активное, маловыраженное, отсутствует.

Заключение:

по выполнению различных видов жизнедеятельности для предоставления социального обслуживания (нужное подчеркнуть): 0 степень, 1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень, 5 степень, 6 степень, 7 степень, 8 степень, 9 степень, 10 степень;

потребность в постоянной, периодической или разовой посторонней помощи вследствие (нужное подчеркнуть): частичной или полной утраты способности к самообслуживанию, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности; наличия в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе; отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми; иные обстоятельства ухудшающие обстоятельства условия жизнедеятельности (указать):____________________________________

Акт обследования социально-бытовых условий гражданина социальных услуг составил:

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

Присутствовали при составлении акта социально-бытовых условий гражданина социальных услуг:

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

"____"_________________20__г.

Гражданин:

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (на)

____________________________ Ф.И.О. ____________________подпись

"____"_________________20__г.

Акт обследования условий жизнедеятельности семей

от "__"__________20__г.

N_______

________________________________________________________________

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О.______________________________________________________________ ________

Адрес проживания по которому проведено обследование__________________________

____________________________________________________________________ ________

Сведения о семье

Социальный статус семьи (нужное подчеркнуть): многодетная семья, неполная семья, малообеспеченная семья, семья безработных, семья чернобыльца, семья афганца, семья вынужденных переселенцев, один из родителей (оба родителя) инвалид(ы), семья, воспитывающие ребенка - инвалидов (детей), семья, потерявшая кормильца

Состав семьи

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место работы/учёбы лица совместно проживающего с гражданином	Категория лица совместно проживающего с гражданином

Существуют ли обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности одного из членов семьи (нужное подчеркнуть):

наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье;

отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

отсутствие работы и средств к существованию.

Дополнительная информация _________________________________________________________

Жилищные условия

Жилищные условия семьи по месту фактического проживания: (нужное подчеркнуть):

частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) ______________________________________________________________

Форма собственности жилья:

государственное или муниципальное (нужное подчеркнуть): служебное, общежитие, жилое помещение маневренного фонда.

Занимаемая площадь, количество комнат____________________________

Состояние жилья:

санитарно-гигиеническое (нужное подчеркнуть): хорошее/удовлетворительное/плохое/антисанитарное)

необходимость проведения ремонта (нужное подчеркнуть): нет/косметический/капитальный

Благоустройство жилого помещения (нужное подчеркнуть):

теплоснабжение: печное, центральное, газовое;

водоснабжение: горячее, холодное; газ; канализация; телефон; лифт; ванная и т.д.

Отсутствие жилья (причины):_____________________________________

Дополнительная информация ________________________________________________________________

Характер взаимоотношений между членами семьи

(нужное подчеркнуть)

Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряженная обстановка в семье (нужное подчеркнуть): да / нет

Взаимоотношения нарушены. Неблагоприятный психологический микроклимат, эмоционально - конфликтные отношения. Неудобство, дискомфорт и холодность, семейная атмосфера полна скрытости и недоверия, отношения строятся на долженствовании и подчинении. В семье действует механизм избегания: погружение в работу или в какие-то дела вне дома, общение сведено к минимуму; апатичность, равнодушие к себе и к тому, что их окружает; члены семьи деспотично и грубо подавляют других. Различия семейных ценностей

Характеристика родителей (занимаются ли они должным образом воспитанием своих детей, личное поведение родителей; их образ жизни, наличие наркотической и алкогольной зависимостей, пристрастие к азартным играм; привлекались ли к ответственности, обсуждалось ли их поведение на заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________

Материальное положение семьи

Источники дохода:

доход членов семьи, проживающих совместно_______________

алименты_______________________________________

помощь фондов, организаций____________________________

другое_________________________________________________

Среднедушевой доход по состоянию на "____"____________________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ___ руб.

Меры социальной поддержки____________________________________

Обязательные расходы (платежи, медикаменты)__________________________________________________

______________________________________________________________

Дополнительная информация

________________________________________________________________

Заключение комиссии по итогам проведения оценки потребности в предоставлении социальных услуг

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________

Акт обследования социально-бытовых условий семей, нуждающихся в социальном обслуживании составил:

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

Присутствовали при составлении акта социально-бытовых условий семей, нуждающихся в социальном обслуживании:

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

"____"_________________20__г.

Гражданин:

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (на)

____________________________ Ф.И.О. ____________________подпись

"____"_________________20__г.