Приложение 4. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина

от "__"__________20__г.

N_______

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации социального обслуживания)

Ф.И.О. _______________________________________________________

Дата рождения_________________ пол (нужное подчеркнуть): муж./жен.

Категория гражданина (нужное подчеркнуть): пенсионер по старости; инвалид ______группы; ребенок - инвалид; инвалид Великой Отечественной войны; участник Великой Отечественной войны; инвалид боевых действий; лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда"; лицо, работавшее в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; член семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий; бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны; лица, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; военнослужащий, проходивший военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев; военнослужащий, награжденный орденами или медалями СССР за службу в указанный период.

Рекомендованные формы социального обслуживания (нужное подчеркнуть):

предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

предоставление социальных услуг в стационарной форме;

предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания.

Условия предоставления социального обслуживания (нужное подчеркнуть): бесплатно, с частичной оплатой, с полной оплатой.

Рекомендованные виды, объем, периодичность социальных услуг (в соответствии с перечнем социальных услуг, предоставляемых поставщиками социальных услуг в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" (нужное указать):

Социально-бытовые
N п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-медицинские
N п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-психологические
N п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-педагогические
N п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-трудовые
N п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Социально-правовые
N п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала граждан, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
N п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги

Рекомендуемая продолжительность предоставления социальных услуг:

в форме социального обслуживания на дому: на срок до___________________________________________________________;

в стационарной форме: на постоянной основе, на временной основе на срок до___________________________________________________________;

в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием: на постоянной основе, на временной основе на срок до____________________________________________________;

в полустационарной форме социального обслуживания: на срок до___________________________________________________________.

Необходимость социального сопровождения (нужное подчеркнуть): не нуждается, нуждается (нужное указать):

Вид социального сопровождения

Дополнительные данные___________________________________________

______________________________________________________________

Акт оценки индивидуальной потребности граждан составил:

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

Присутствовали при составлении акта оценки индивидуальной потребности гражданина:

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

____________________________Ф.И.О. _____________________ подпись

"____"_________________20__г.

Гражданин:

с условиями предоставления социальных услуг ознакомлен (на) и согласен (на);

достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю;

на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (на)

____________________________ Ф.И.О. ____________________подпись

"____"_________________20__г.