Приложение 1. Заявление на регистрацию (продление регистрации, актуализацию, исключение) информационных систем в Едином реестре информационных систем Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 1
к Положению о ведении Единого
реестра информационных систем
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Директору Департамента информационных технологий Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ______________________________ (Ф.И.О.)

Заявление о предоставлении сведений
для регистрации (актуализации, отмены регистрации)
государственной информационной системе в Едином реестре информационных
систем Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

1.__________________________________________________________________ _____________

(полное наименование заявителя)

в лице _________________________________________________________________________ __,

(должность, Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. заявителя)

действующего на основании _______________________________________________________,

просит зарегистрировать в Едином реестре информационных систем Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (внести изменения в описание государственной информационной системы для актуализации Единого реестра информационных систем Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, отменить регистрацию в Едином реестре информационных систем Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) в связи с (указать причины)

2. Полное наименование государственной информационной системы: ______________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия в процессе рассмотрения документов и регистрации уполномочен:

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ ___

должность _________________________________________________________________________

Тел., факс, е-mail

____________________________________________________________________ ______________

4. Реквизиты заявителя:

Наименование ____________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________________

Адрес Интернет-сайта: http:// _______________________________________________________

Тел., факс, е-mail:

____________________________________________________________________ ____________

5. Перечень прилагаемых документов:

5.1. Регистрационная карта (приложение 1 к настоящему Заявлению).

6. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

______________________ (подпись руководителя заявителя)	_____________________ (расшифровка)
М.П.

"___" ______________ 20__ г.