Приложение 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии

____________________________________________________________________ ______________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес его места нахождения (места жительства):_______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Прошу предоставить дубликат лицензии: серия _________ рег. N ________ от _____________

выданной лицензиату:______________________________________________________________ _

на осуществление деятельности:_____________________________________________________

В связи с (нужное подчеркнуть):

- утратой лицензии;

- порчей лицензии.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:________________________________________________________________ _______

(вид документа, N,дата, сумма, плательщик)

Контактный телефон заявителя:_______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции: ________________________________________________________________________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.

Приложение:

испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

_____________________________________	___________	_______________________
(наименование должности руководителя организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.