Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов на
территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
о переоформлении лицензии

____________________________________________________________________ ______________

(для юридического лица: полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма; для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

Прошу переоформить лицензию: серия__________ рег. N__________ от__________________,

выданную лицензиату:_____________________________________________________________

на осуществление деятельности: ___________________________________________________

ПРИЧИНА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ (нужное подчеркнуть):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования;

2) реорганизация юридического лица в форме слияния (с учетом требования части 6 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности");

3) прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

4) намерение внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращение выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности);

5) изменение наименования юридического лица;

6) изменение адреса места нахождения юридического лица.

Новые сведения о лицензиате (сведения указываются при переоформлении лицензии по причинам, указанным в пунктах 1, 2, 5, 6 заявления):

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (сведения указываются при переоформлении лицензии по причинам пунктах 1, 2, 5, 6 заявления):

____________________________________________________________________ _____________

(вид документа, серия, N, когда и кем выдан, адрес места нахождения органа)

Вид работ, составляющий лицензируемый вид деятельности, выполнение которого лицензиатом прекращается: (сведения указываются при переоформлении лицензии по причине, указанной в пункте 4 заявления):

____________________________________________________________________ _____________

Адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена (сведения указываются при переоформлении лицензии по причине, указанной в пункте 3 заявления):

____________________________________________________________________ _____________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:________________________________________________________________

(вид документа, N, дата, сумма, плательщик)

Контактный телефон заявителя:______________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя для направления лицензирующим органом официальной корреспонденции:_________________________________________________________ _______________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.

Приложение:

Оригинал действующей лицензии.

_____________________________________	___________	_______________________
наименование должности руководителя организации/ индивидуальный предприниматель Ф.И.О.)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

"______"__________________20___г.