Приложение 4. Заявление о назначении государственной социальной помощи

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)_______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении государственной социальной помощи

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя________________________________________________________________ _

Адрес (регистрация по паспорту)____________________________________________________

Фактическое проживание_____________________________________Телефон________________

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность: серия______________номер______________

кем выдан_______________________________________________________________дата выдачи _____________

Место работы___________________________________________________________________ ___

должность___________________________________________________________ ______________

Безработный, стою в центре занятости с ___________________________________________

Не работаю с _____________________________________________________________________

2. Сведения о составе семьи (совместно проживающие члены семьи, ведущие совместное хозяйство):

В состав моей семьи входят:

N п/п	ФИО члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Вид регистрации ( место жительства, временная регистрация), дата регистрации	Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д., с указанием места работы, дата увольнения, место учебы)
1
2
3
4
5

Категория семьи __________________________________________________________________

(многодетная семья; семья, потерявшая кормильца; семья одинокой матери; семья, имеющая инвалида; одинокий гражданин и др.)

Льготные категории членов семьи_________________________________________________________________

(указать ФИО члена семьи, его льготную категорию: ветеран труда, инвалид,

____________________________________________________________________ ________

участник войны, и т.д., N удостоверения)

____________________________________________________________________ __

Данные о получении Вами и членами Вашей семьи мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством (компенсации на ЖКУ и междугородный проезд; ЕДВ; обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения; санаторно-курортным лечением; зубопротезирование и др._________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ __________

3. Имущественное положение семьи:

1. ФИО квартиросъемщика (собственника)___________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________

2. Жилье _________________________________________________________________________ ________________

(государственное, муниципальное, собственное, частный дом, общежитие, снимаемое, и т.д.)

3. Количество комнат ___________________, Общая площадь_________________________

4. Имеется ли у членов семьи недвижимость:

- квартира, в том числе в другом регионе, ее адрес

- дом _________________________________________________________________________ __

- дачный участок, кол-во соток____________________________________________________

гараж_______________________________________________________________ ___________

- подсобное хозяйство__________________________________________________________

                                          (указать его наличие )

5. Наличие транспортных средств___________________________________________________

(автомобиль, его марка, год выпуска, мотоцикл, буран, и т.д.)

4. Информация о безработных членах семьи:

(Указываются сведения о всех трудоспособных членах семьи в возрасте от 16 до 55 лет - женщины и до 60 лет - мужчины, которые в настоящее время не имеют работы)

ФИО безработного_____________________________________________________________ ___

Дата и причина увольнения________________________________________________________

Период, в течение какого времени является безработным______________________________

Причина безработицы_____________________________________________________________

Состоит ли на учете в центре занятости (с какого времени)______________________________

Существует ли возможность трудоустройства в настоящее время_______________________

Состоял ли ранее на учете в Центре занятости________________________________________

Принимал ли самостоятельные действия по трудоустройству (временные заработки, обращения на предприятия, индивидуальная трудовая деятельность и др.____________________________________

ФИО безработного_____________________________________________________________ ___

Дата и причина увольнения_________________________________________________________

Период, в течение какого времени является безработным_______________________________

Причина безработицы______________________________________________________________

Состоит ли на учете в центре занятости (с какого времени)_____________________________

Существует ли возможность трудоустройства в настоящее время_______________________

Состоял ли ранее на учете в Центре занятости________________________________________

Принимал ли самостоятельные действия по трудоустройству (временные заработки, обращения на предприятия, индивидуальная трудовая деятельность и др.________ _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

5. Сведения о всех видах доходов членов семьи за 3 последние месяца: (доходы указываются в графе того члена семьи, кто получает данный вид дохода) (в рублях)

N п/п	вид полученного дохода	ФИО заявителя	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход	ФИО члена семьи, получающего доход
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности)
2.	Пенсия (вид пенсии)
3.	Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия,
4	Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
5	Детское пособие, пособие по уходу за ребенком, пособие при рождении, опекунское пособие
6	Стипендия
7	Субсидия на жилье
8	Алименты
9	Денежный эквивалент льгот
10	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств
11	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства, от сдачи дикоросов (грибов, ягод), рыбы
12	Иные доходы (указать вид дохода)
13
14
	Итого _____________ (сумма дохода семьи)

Единовременная помощь, выделенная в текущем году, _______________________________

_________________________________________________________________________ ______________

В чем нуждается семья____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Имеющиеся проблемы (трудности)___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Прошу рассмотреть вопрос о назначении государственной социальной помощи моей семье в виде:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Я, нижеподписавшийся ____________________________________, подтверждаю, что вся представленная здесь информация является полной и точной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений. Настоящим я подтверждаю, что мне известно о том, что любое представление ложной информации может быть поводом для прекращения выплаты заявленной социальной помощи.

С условиями налогообложения государственной социальной помощи ознакомлен(а) _____________

С условиями предоставления государственной социальной помощи ознакомлен(а)______________

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму государственной социальной помощи на счет:

____________________________________________________________________ ________________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"______"__________________20____г.                    Подпись заявителя____________________

Документы приняты "______"________________20____г.              _________________________

(подпись лица, принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

Документы на назначение государственной социальной помощи

гр._________________________________________________________________ ________________

в количестве________________ штук приняты "_____"________________200___г., вх. N_____________________________

В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов):

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

4.__________________________________________________________________ _______________

5.__________________________________________________________________ _______________

6.__________________________________________________________________ _______________

Срок вынесения решения о назначении государственной социальной помощи _____________________________________________

Документы принял:

______________________, тел._____________________

Фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон