Приложение 4. Информация о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования

Информация об изменениях:

Приказом Департамента труда и занятости населения Ханты-Мансийского АО - Югры от 10 сентября 2014 г. N 21-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приказу Департамента
труда и занятости населения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 16 февраля 2012 г. N 1-нп
(с изменениями от 17 сентября 2013 г.
10 сентября 2014 г.)

Информация
о состоянии условий и охраны труда у работодателей, осуществляющих
деятельность на территории муниципального образования _____________________________________________________
(наименование организации)
за полугодие (год) 20___год(а)

(нужное оставить)

Раздел 1
Общие сведения об организации

Наименование организации (полное наименование)	ИНН	КПП	Адрес регистрации (юридический)	Адрес местонахождения (фактический)	Код по ОКВЭД (основной)	Расшифровка кода ОКВЭД	Численность работников (среднесписочная)
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 1.1.
Контактные данные организации

ФИО руководителя (полностью)	Должность руководителя	Телефон руководителя	Телефон приемной	Телефон/факс	Адрес электронной почты
1	2	3	4	5	6

Раздел 2
Служба охраны труда в организации:

Наличие службы (специалиста) по охране труда, либо лица, осуществляющего его функции (да/нет)	Если имеется в наличии, указать:
	Служба охраны труда (управление, отдел и др.), (чел.)	Штатный специалист по охране труда, (чел.)	Заключен договор на оказание услуг по охране труда (чел.)	Возложены обязанности по охране труда на специалистов (чел.)	ФИО руководителя службы охраны труда, или специалиста по охране труда	Должность	Телефон	Адрес электронной почты
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 2.1.
Образование специалистов по охране труда, либо лиц осуществляющих их функции

Высшее профессиональное (по охране труда) (чел.)	Высшее профессиональное (техническое) (чел.)	Высшее профессиональное (гуманитарное) (чел.)	Среднее профессиональное (техническое) (чел.)	Среднее профессиональное (гуманитарное) (чел.)	Среднее общее (чел.)
1	2	3	4	5	6

Раздел 2.2.
Стаж работы специалистов по охране труда, либо лиц осуществляющих их функции (общий по охране труда)

до 1 года (чел.)	от 1-го года до 3 лет (чел.)	от 3 лет до 5 лет (чел.)	от 5 лет до 10 лет (чел.)	от 10 лет до 15 лет (чел.)	свыше 15 лет (чел.)
1	2	3	4	5	6

Раздел 3.
Коллективные договоры

Наличие коллективного договора (да/нет)	В том числе, заключен в отчетном периоде, (да/нет)	Если имеется в наличии, проведена ли процедура уведомительной регистрации (да/нет)	Количество внесенных изменений и дополнений в действующие коллективные договоры в отчетном периоде, (ед.)
1	2	3	4

Раздел 4.
Мероприятия по улучшению условий и охраны труда*

Наличие в организации утвержденных мероприятий по улучшению условий и охраны труда (да/нет)	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, разработанных и утвержденных в отчетном периоде (ед.)	Количество пунктов мероприятий по улучшению условий и охраны труда, исполненных за отчетный период (ед.)	Освоение средств выделенных на мероприятия по улучшению условий и охраны труда (тыс. руб. в формате 0,00)
			Запланировано на отчетный период	Фактически израсходовано, всего (за отчетный период)	В том числе предусмотренных по коллективному договору	Израсходовано средств в расчете на 1 работника (столбец 5 раздела 4/ столбец 8 раздела 1)
1	2	3	4	5	6	7

* Ежегодно реализуемые работодателем мероприятия по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.03 2012 N 181н.

Раздел 5.
Деятельность профсоюзных организаций

Наличие первичной профсоюзной организации (да,/нет)	Количество членов первичной профсоюзной организации	Наличие иного представительного органа работников в организации (да,/нет)	Количество уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда			Количество проведенных проверок уполномоченными (доверенными) лицами по охране труда	Количество выявленных нарушений	Количество выданных представлений или предложений об устранении выявленных нарушений требований охраны труда
			Всего	Из них вновь избраны в организации за отчетный период	Обучены по охране труда в обучающих организациях по охране труда, аккредитованных в Минтруде Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Раздел 5.1.
Комитеты (комиссии) по охране труда:

Наличие совместных комитетов (комиссий) по охране труда, созданных в соответствии со ст. 218 Трудового кодекса Российской Федерации, (да/нет)	В том числе созданы за отчетный период, (да/нет)	Номер и дата приказа о создании комитета (комиссии)	Количество заседаний комитетов (комиссий) по охране труда	Количество рассмотренных вопросов на заседаниях комитетов (комиссий) по охране труда
1	2	3	4	5

Раздел 6
Прохождение обязательных медицинских осмотров:

Наименование медицинского осмотра	Количество человек, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры
	Всего:	В том числе: женщин	Из них: лица до 21 года
1	2	3	4
предварительные
периодические

Раздел 6.1.
Профессиональная заболеваемость

Количество выявленных случаев профессионального заболевания, всего:	из них: у женщин	у лиц до 21 года
1	2	3

Раздел 7
Несчастные случаи на производстве:

Количество несчастных случаев на производстве				Число пострадавших при несчастном случае на производстве с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более и со смертельным исходом, всего (чел.)
Групповых (два и более пострадавших)	Со смертельным исходом (с одним погибшим)	С тяжелым исходом (с одним пострадавшим)	С легким исходом (с одним пострадавшим)	Со смертельным исходом	С тяжелым исходом	С легким исходом
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 7.1.
Сведения о пострадавших в несчастных случаях на производстве

Дата происшествия несчастного случая	Пол пострадавшего (муж./жен.)	Год рождения пострадавшего	Должность (профессия) пострадавшего	Степень тяжести повреждения здоровья	Число человекодней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более	Причина (основная) несчастного случая на производстве
1	2	3	4	5	6	7

Раздел 7.2.
Ущерб от несчастных случаев на производстве (по оценочным данным организации):

Материальный ущерб от производственного травматизма (тыс. руб. в формате 0,00):
Всего, из них	Затраты и потери, связанные с нарушением производственного процесса	Ущерб, нанесенный предприятию вследствие порчи оборудования, сырья, материалов, готовой продукции, разрушения зданий и сооружений	Затраты предприятия на реорганизацию производственного процесса	Затраты на проведение расследования несчастного случая	Компенсационные выплаты за счет организации пострадавшему/семье пострадавшего
1	2	3	4	5	6

Раздел 8.
Специальная оценка условий труда, проведенная за отчетный период:

Наименование	Количество рабочих мест/ работников, занятых на этих рабочих местах		Количество рабочих мест/занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)							Количество рабочих мест/ работников на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда
			1 класс	2 класс	3 класс				4 класс
	всего	в т.ч., на которых проведена специальная оценка условий труда			подкласс 3.1	подкласс 3.2	подкласс 3.3	подкласс 3.4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Рабочие места (ед.)
Работники, занятые на рабочих местах (чел.)
из них женщин
из них лиц в возрасте до 18 лет
из них инвалидов

Раздел 8.1.
Специальная оценка условий труда и аттестация рабочих мест по условиям труда по состоянию на отчетную дату за период не позднее пяти лет:

Наименование

Количество рабочих мест/ работников, занятых на этих рабочих местах

Количество рабочих мест/занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)

Количество рабочих мест и работников с травмоопасными условиями труда по результатам аттестации (3 класс)

Количество рабочих мест и работников с оценкой несоответствия требованиям по обеспеченности средствами индивидуальной защиты (СИЗ)

Количество рабочих мест/ работников на которых подана декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

всего

в т.ч., на которых проведена специальная оценка условий труда и (или) аттестация

в т.ч., на которых проведена экспертиза качества специальной оценки условий труда и (или) качества аттестации рабочих мест

3 класс

1 класс

2 класс

подкласс 3.1

подкласс 3.2

подкласс 3.3

подкласс 3.4

4 класс

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Рабочие места (ед.)

Работники, занятые на рабочих местах (чел.)

из них женщин

из них лиц в возрасте до 18 лет

из них инвалидов

Раздел 9
Обучение и инструктаж по охране труда за отчетный период:

Количество обученных по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях, аккредитованных в Минтруде Российской Федерации (чел.), (за отчетный период)	Количество обученных по охране труда работников в самой организации (чел.), (за отчетный период)	Количество проведенных инструктажей по охране труда с работниками в организации (ед.), (за отчетный период)
		Всего, из них	вводный	первичный	внеплановый	целевой	повторный
1	2	3	4	5	6	7	8

Раздел 9.1.
Организация обучения по охране труда руководителей и специалистов в обучающих организациях по охране труда,
аккредитованных в Минтруде Российской Федерации (за период не позднее трех лет):

Должность	Дата обучения	N удостоверения	(Наименование обучающей организации)
1	2	3	4
Руководитель
Заместитель руководителя, ответственный за охрану труда
Специалисты по охране труда

Раздел 9.2.
Обучение по охране труда за период не позднее трех лет:

Количество руководителей и специалистов в организации, подлежащих обучению по охране труда в установленном порядке (чел.),	Из них:
	прошли обучение по охране труда в установленном порядке и имеют действующие удостоверения по охране труда (чел.)	не проходили обучение по охране труда в установленном порядке (чел.)
1	2	3

Раздел 10
Система управления охраной труда:

Наличие Положения о системе управления охраной труда (да/нет)	Если нет, указать когда планируется внедрить систему управления охраной труда (год)	Соответствие системы управления охраной труда ГОСТ 12.0.230-2007 "Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования (да/нет)	Проведена сертификация работ по охране труда (да/нет)	Если проведена сертификация работ по охране труда, указать по какой системе:			Наличие сертификата доверия работодателю
				ДCCOT	OHSAS 18001	другие
1	2	3	4	5	6	7	8

Подпись руководителя, заверенная печатью организации

Исполнитель: ФИО, должность, дата заполнения, телефон.