Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по регистрации аттракционов с выдачей
свидетельств о регистрации

В отдел Гостехнадзора

_________________________________

(наименование отдела Гостехнадзора)

___________________________________

(наименование юридического лица,

ФИО индивидуального предпринимателя,

_________________________________________

телефон, фактический адрес местонахождения)

ОГРН: от_______________N_________________

ИНН: от_______________N_________________

Заявление

Прошу зарегистрировать аттракцион:

наименование аттракциона__________________________________________________________

заводской номер__________________________________________________________________

изготовитель__________________________________________год выпуска_________________

сертификат соответствия N________________________от_______________________________

собственник_________________________________________________________ _____________

(наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

Для обслуживания аттракциона имеется обученный и аттестованный персонал.

Создана база для технического обслуживания и ремонта.

Техническое состояние аттракциона допускает его безопасную эксплуатацию.

Правоустанавливающие/разрешительные документы на земельный участок:

N_____________дата_______________

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

___________________________/ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Заключение инженера-инспектора Гостехнадзора Югры о проведении осмотра:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

"____"______________20_____г ________________________

                                           подпись (Ф.И.О.)