Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

В Службу жилищного и

строительного надзора

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _____________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

____________________________________________________________________ _____________

Место нахождения соискателя лицензии

____________________________________________________________________ ______________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ ______________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________ _____________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии *:

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ______________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _______________________________________

(да/нет)

Я,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

________________________	_________________	___________________
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)	(подпись)	(ФИО должностного лица соискателя лицензии)

М.П.

* Раздел заполняется в случае, если до 1 мая 2015 года на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии соискателем лицензии осуществляется деятельность по управлению многоквартирными домами