Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

В Службу жилищного и

строительного надзора

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ______________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

в связи с

____________________________________________________________________ ______________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________ ______________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ ______________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ ______________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ ______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _____________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ______________

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ______________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _____________________________________

(да/нет)

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

________________________	_________________	___________________
(наименование должности должностного лица лицензиата)	(подпись)	(ФИО должностного лица лицензиата)

М.П.