Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными
домами на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

В Службу жилищного и

строительного надзора

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ __________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (1)*)

в связи с

____________________________________________________________________ _____________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________ _____________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________ _____________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ _____________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________ ______

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ ______

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________ ___________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Прошу одновременно с внесением сведений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, внести в реестр сведения о следующих многоквартирных домах, расположенных на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в отношении которых осуществляется деятельность по управлению на дату обращения с заявлением о предоставлении лицензии:

Адрес многоквартирного дома			Год постройки	Общая площадь многоквартирного дома
Муниципальное образование	Улица	Номер дома

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ______________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: _____________________________________________

(да/нет)

Я,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "___" ____________ 20___ г.

________________________	_________________	___________________
(наименование должности должностного лица лицензиата)	(подпись)	(ФИО должностного лица лицензиата)

М.П.

*(1) В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц