Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение, подтверждение или снятие
квалификационных категорий медицинским
и фармацевтическим работникам в
Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Председателю Аттестационной комиссии Депздрава Югры

_______________________________

(фамилия имя, отчество)

_______________________________

(должность *)

_______________________________

(место работы)

_______________________________

(контактный телефон)

Заявление

Прошу Вас выдать мне дубликат удостоверения о присвоении квалификационной категории по специальности** _______________, присвоенной _____ (дата присвоения) приказом Депздрава Югры о присвоении квалификационной категории N _______.

Дубликат удостоверения о присвоении квалификационной категории прошу передать мне лично, через уполномоченное лицо учреждения (указать).

___________________________________________________________.

Согласен /согласна на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____"____________________ ________________________

              (дата)                          (подпись)

*В соответствии с записью в трудовой книжке.

**В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 года N 210н "О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации".