Приложение 4. Акт проверки квалификационных документов

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Присвоение, подтверждение или снятие
квалификационных категорий медицинским
и фармацевтическим работникам в
Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

АКТ проверки квалификационных документов

Специалиста ___________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата регистрации квалификационных документов _______________________.

Регистрационный номер _________________________.

Перечень квалификационных документов для присвоения, подтверждения квалификационной категории

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии (+,-)	Замечания
1.	Заявление
2.	Квалификационный лист
3.	Отчет о профессиональной деятельности специалиста
4.	Копия диплома о базовом высшем или среднем профессиональном образовании
5.	Копия диплома о профессиональной переподготовке
6.	Копия удостоверения об окончании одногодичной специализации (интернатуры)
7.	Копия удостоверения к диплому о базовом высшем образовании (ординатура)
8.	Копия удостоверения или свидетельства о повышении квалификации по программе общего усовершенствования в течение последних пяти лет по состоянию на дату регистрации квалификационных документов
9.	Копия трудовой книжки, заверенной в установленной порядке
10.	Копия документа, подтверждающего факт смены фамилии, имени, отчества, в случае смены фамилии, имени, отчества
11.	Копия сертификата специалиста
12.	Копия удостоверения о присвоении квалификационной категории
13.	Другие документы, представленные заявителем

Секретарь экспертной группы	_________ ___________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Дата	"______"_________________20___г.

АКТ проверки квалификационных документов

Специалиста ________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата регистрации квалификационных документов _______________________.

Регистрационный номер _________________________.

Перечень квалификационных документов для снятия имеющейся квалификационной категории у специалиста до истечения срока ее действия.

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии (+,-)	Замечания
	Представление работодателя о несоответствии специалиста имеющейся квалификационной категории
	Документы, подтверждающие несоответствие специалиста имеющейся квалификационной категории
	Квалификационный лист
	Подлинник удостоверения об имеющейся квалификационной категории

Секретарь экспертной группы	_________ ___________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Дата	"______"_________________20___г.