Приложение N 2. Заявление на признание участником подпрограммы "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по признанию граждан участниками подпрограммы 5
"Улучшение жилищных условий отдельных категорий
граждан", предоставлению субсидий работникам,
осуществляющим иную деятельность в органах
государственной власти автономного округа, работникам
иных органов, денежное содержание которых полностью
осуществляется за счет средств бюджета автономного округа,
сотрудникам и работникам органов внутренних дел
автономного округа, Государственной противопожарной
службы по автономному округу

В ___________________________________ от ___________________________________ (Ф.И.О. полностью) ______________________________________ Проживающего(ей) по адресу ___________ _____________________________________ Мобильный телефон:___________________ Дом.тел._________ раб. тел.______________ Адрес для почтовой корреспонденции: _____________________________________ e-mail: _______________________________

Заявление
на признание участником подпрограммы "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года"

Прошу признать меня,

____________________________________________________________________ ______

                                           (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный____________________________________________________________ ______

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

участником подпрограммы 5 целевой программы по категории работники

На "___"_____________20__ года имею _________стажа работы в бюджетных организациях Ханты-Мансийского автономного округа.

Состав семьи, претендующий на предоставление государственной поддержки:

Супруг (супруга) ____________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный____________________________________________________________ ______

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу _________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный _________________________________________________________________

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу ________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу ________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2. ______________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный _________________________________________________________________

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу ________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу ________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Родители заявителя:

1. ______________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный _________________________________________________________________

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу ________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу ________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2. ______________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный _________________________________________________________________

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу _________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

В настоящее время проживаю _________________________________________________

        (указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

Иные члены семьи, совместно проживающие с заявителем:

1.__________________________________________________________________ ________

                                      (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный ____________________________________________________________________

                                        (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу ________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2.__________________________________________________________________ ________

                                        (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный ____________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу ________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

3.__________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________номер___________серия __________,

выданный ____________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ______

проживает по адресу ________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _________________________________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                                        (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

С условиями участия в подпрограмме "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года", утвержденной Постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 23 декабря 2010 года N 368-п и порядком реализации целевой программы, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 апреля 2011 года N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений, в том числе земельный участок от органа государственной власти или органа местного самоуправления для строительства жилого дома, получали/не получали

____________________________________________________________________ _________

(ненужное зачеркнуть) (если получали, то указывается получатель субсидии и (или) земельного участка, когда, в каком размере получали государственную поддержку и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку и (или) земельный участок)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ _________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ _______

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счёт средств бюджета автономного округа и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне известно, что до получения государственной поддержки за счёт средств бюджета автономного округа на строительство и (или) приобретение жилого помещения я буду обязан(а):

- представить нотариально заверенное согласие на расторжение договора социального (служебного) найма;

- представить обязательство о сносе приспособленного помещения (заверенное всеми проживающими в нем лицами).

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Департаментом жилищной политики автономного округа (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в целевой программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года".

Предоставляю Оператору (ОАО "Ипотечное агентство Югры", адрес: 628012, г. Ханты-Мансийск, ул. Студенческая 29), а также иным уполномоченным органам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

                 (указывается наименование документа и его реквизиты )

2. ____________________________________________________________________

                 (указывается наименование документа и его реквизиты)

3.__________________________________________________________________ ____

                 (указывается наименование документа и его реквизиты)

4.__________________________________________________________________ ____

                 (указывается наименование документа и его реквизиты)

5.__________________________________________________________________ ____

                 (указывается наименование документа и его реквизиты)

6 .______________________________________________________________________

                 (указывается наименование документа и его реквизиты)

Подпись заявителя _______________________ Дата "___" ________ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________________________ Дата "____" ________ года

_____________________________________ Дата "____" ________ года

Документы принял специалист _________________________________________

___________________________________________________________________________
(подпись)	(Ф.И.О.)