Приложение 2. Заявление на признание участником подпрограммы "Доступное жилье молодым" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по признанию
граждан участниками подпрограммы 2
"Доступное жилье молодым", предоставлению субсидий
на оплату договора приобретения (строительства)
жилого помещения, погашение основного долга по кредиту
на цели приобретения (строительства) жилого помещения
молодой семье

В_____________________________________

от____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

______________________________________

Проживающего(ей)по адресу_____________

_____________________________________

Мобильный телефон:____________________

Дом.тел._____________Раб.тел.___________

Адрес для почтовой корреспонденции:

_____________________________________

e-mail: ________________________________

Заявление
на признание участником подпрограммы "Доступное жилье молодым" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года"

Прошу признать меня (нас):

1.__________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____

                              (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:________ номер ___________серия__________,

выданный ____________________________________________________________________

                              (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН:___________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                              (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2.__________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ____

                              (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность: _________ номер_________серия__________,

выданный ____________________________________________________________________

                              (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН:___________________________

Прежние данные_____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                              (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Участником(ами) подпрограммы 2 "Доступное жилье молодым" целевой программы, с целью получения субсидии на имеющегося ребенка (имеющихся детей):

1._________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:_________________________________

серия: ___________, номер:_______________, выданный: _______________

__________________________________________________________________

             (орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________

______________________________________ ______________________________

ИНН (при наличии):___________________________

Прежние данные_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

                              (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2.__________________________________________________________________ __________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:________________________________________

серия: ___________, номер:_______________, выданный: ____________________________

____________________________________________________________________ _________

                              (орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

ИНН (при наличии):___________________________

Прежние данные_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

                              (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

3.__________________________________________________________________ ______

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:________________________________________

серия: ___________, номер:_______________, выданный: ____________________________

____________________________________________________________________ ________

                              (орган, выдавший свидетельство о рождении, дата выдачи)

____________________________________________________________________

____________________________________ _______________________________

ИНН (при наличии):___________________________

Прежние данные_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

                              (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

В настоящее время проживаю ________________________________________

(указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

С условиями участия в подпрограмме "Доступное жилье молодым" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года", утвержденной Постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 23 декабря 2010 года N 368-п и порядком реализации целевой программы, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 апреля 2011 года N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений, в том числе земельный участок от органа государственной власти или органа местного самоуправления для строительства жилого дома, получали/не получали

____________________________________________________________________ __________

(ненужное зачеркнуть) (если получали, то указывается получатель субсидии и (или) земельного участка, когда, в каком размере получали государственную поддержку и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку и (или) земельный участок)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ __________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ _________

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку ОАО "Ипотечное агентство Югры", а также уполномоченным органам государственной власти и органам местного самоуправления (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в целевой программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года".

Предоставляю Оператору (ОАО "Ипотечное агентство Югры", адрес: 628012 г. Ханты-Мансийск, ул. Студенческая 29), а также иным уполномоченным органам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

                    (указывается наименование документа и его реквизиты )

2. ______________________________________________________________________

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

3.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

4.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

5.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

6 .______________________________________________________________________

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

Подпись заявителя (ей) ________________________________(ФИО, собственноручно)

Дата "____" _________________ года

Подписи членов семьи ______________________(ФИО, собственноручно)

Дата "____" _________________ года

Документы принял специалист

__________________________________________________________

                              (подпись)                    (Ф.И.О.)

"____" _____________ года