Приложение 2. Заявление на признание участником подпрограммы "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
признанию граждан участниками подпрограммы 5
"Улучшение жилищных условий отдельных
категорий граждан", по категории молодые ученые,
предоставлению субсидий на оплату договора
приобретения (строительства) жилого помещения,
погашения основного долга по кредиту на цели приобретения
(строительства) жилого помещения молодым ученым

В _______________________________________

от _______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

__________________________________________

Проживающего(ей) по адресу________________

__________________________________________

Мобильный телефон:________________________

Дом.тел. ____________раб. тел.______________

Адрес для почтовой корреспонденции:

__________________________________________

e-mail: ____________________________________

Заявление
на признание участником подпрограммы "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года"

Прошу признать меня, _______________________________________________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

Документ, удостоверяющий личность:_________________серия__________номер ____________,

выданный____________________________________________________________ ______

                                   (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ________________

Прежние данные___________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _________________

                               (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

участником подпрограммы 5 целевой программы по категории молодой ученый

Состав семьи, претендующий на предоставление государственной поддержки:

Супруг (супруга) ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:__________________серия_________номер ______________,

выданный____________________________________________________________ _________________

                                      (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ________________

проживает по адресу __________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу __________________________________________________________

Прежние данные___________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _________________

                                     (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Дети:

1. _________________________________________________________________________ _________

                                       (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:_______________________серия_____номер____________,

выданный _________________________________________________________________________ __

                                     (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ _______________

проживает по адресу _________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу __________________________________________________________

Прежние данные___________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _________________

                                 (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2. _________________________________________________________________________ __________

                                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:______________________серия______номер _____________,

выданный _________________________________________________________________________ ___

                               (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ________________

проживает по адресу __________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу __________________________________________________________

Прежние данные___________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _________________

                               (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

Родители заявителя:

1. _________________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:______________________серия______номер __________,

выданный _________________________________________________________________________ _

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ ________________

проживает по адресу __________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу __________________________________________________________

Прежние данные___________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ __________________

(указывается Ф.И.О. в случае изменения)

2. _________________________________________________________________________ __________

                                 (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность:______________________серия______номер __________,

выданный _____________________________________________________________________

                                    (орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

ИНН_________________________________________________________________ _________

проживает по адресу ____________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу _____________________________________________________

Прежние данные___________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________________

                                    (указывается Ф.И.О. в случае изменения)

В настоящее время проживаю _____________________________________________________

                      (указать тип жилого помещения, вид собственности, основания для вселения)

Иные члены семьи, совместно проживающие с заявителем:

1.__________________________________________________________________ ________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

2.__________________________________________________________________ ________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

3.__________________________________________________________________ ________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

4.__________________________________________________________________ ________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

5.__________________________________________________________________ ________

                              (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

6.__________________________________________________________________ ________

                               (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

7.__________________________________________________________________ ________

С условиями участия в подпрограмме "Улучшение жилищных условий отдельных категорий граждан" целевой программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года", утвержденной Постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 23 декабря 2010 года N 368-п и порядком реализации целевой программы, утвержденным постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 апреля 2011 года N 108-п, с условиями предоставления государственной поддержки за счет средств бюджета автономного округа ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений, в том числе земельный участок от органа государственной власти или органа местного самоуправления для строительства жилого дома, получали/не получали

____________________________________________________________________ _________

(ненужное зачеркнуть) (если получали, то указывается получатель субсидии и (или) земельного участка, когда, в каком размере получали государственную поддержку и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку и (или) земельный участок)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем):

____________________________________________________________________ _________________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет предшествующих подачи настоящего заявления я и члены моей семьи свои жилищные условия путём отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали):

____________________________________________________________________ _______

(ненужное зачеркнуть) (если ухудшали: указывается адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.

Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счёт средств бюджета автономного округа и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне известно, что до получения государственной поддержки за счёт средств бюджета автономного округа на строительство и (или) приобретение жилого помещения я буду обязан(а):

- представить нотариально заверенное согласие на расторжение договора социального (служебного) найма;

- представить обязательство о сносе приспособленного помещения (заверенное всеми проживающими в нем лицами).

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку Департаментом жилищной политики автономного округа (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в целевой программе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011-2013 годы и на период до 2015 года".

Предоставляю Оператору (ОАО "Ипотечное агентство Югры", адрес: 628012, г. Ханты-Мансийск, ул. Студенческая 29), а также иным уполномоченным органам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты )

2.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

3.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

4.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

5.__________________________________________________________________ ____

                    (указывается наименование документа и его реквизиты)

Подпись заявителя _______________________ Дата "___" ________ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________________________ Дата "____" ________ года

_____________________________________ Дата "____" ________ года

Документы принял специалист _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

                          (подпись)                         (Ф.И.О.)

"____" _____________ года