Приложение 7. Заявление на самостоятельное приобретение путевки и оплату проезда

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 29 августа 2014 г. N 10-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к Административному регламенту

(с изменениями от 29 августа 2014 г.)

Ф.И.О. руководителя органа опеки и попечительства)

__________________________________________,

Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

___________________________________________

Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного родителя)

___________________________________________,

проживающих по адресу: _____________________

наименование населенного пункта

ул. __________________________________

дом_____________ кв.__________________

тел. __________________________________

заявление
на возмещение расходов на приобретение путевки, курсовки и оплату проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно.

Прошу возместить расходы на приобретение путевки, курсовки в___________________________

____________________________________________________________________ ______________,

( наименование оздоровительного лагеря, санаторно-курортного учреждения)

а также на оплату проезда к месту лечения (оздоровления) и обратно в сумме________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

Денежные средства прошу перечислить на имя моего подопечного ребенка _________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество подопечного)

на лицевой счет N______________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность заявителя;

2) медицинская справка по форме N 070/у-04;

3) копия договора о приобретении путевки с оздоровительным лагерем или санаторно-курортным учреждением; с организациями, оказывающими услуги по реализации путевок в указанные организации;

4) копия лицензии (сертификата соответствия), содержащая сведения о том, что оздоровительный лагерь и санаторно-курортное учреждение имеет право на оказание оздоровительных услуг;

5) документы, подтверждающие расходы на приобретение путевки (отрывной талон к путевке с подписью ответственного лица и печатью оздоровительного лагеря или санаторно-курортного учреждения, приходно-кассовый ордер или квитанцию к нему, кассовый чек);

6) оригиналы проездных документов (включая оплату услуг по бронированию и оформлению проездных документов, предоставлению в поездах постельных принадлежностей) или копию свидетельства о регистрации или технического паспорта транспортного средства, подтверждающего право собственности на транспортное средство, квитанции об оплате сборов за проезд по платным автотрассам, за провоз транспортного средства на железнодорожной платформе или пароме (при отсутствии дорог общего пользования), кассовые чеки автозаправочных станций.

"___"____________20____г.

(дата подачи заявления)

______________________________    /______________________________/

(подпись законного представителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"___"_____________20____г.

(дата регистрации заявления)