Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение 1 к Порядку

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе

____________________________________________________________________ ______________

                                 (полное наименование Участника)

____________________________________________________________________ ______________

                                          (название Проекта)

Общая информация об Участнике
Сокращенное наименование Участника
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников всего
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Достоверность представленной подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и порядка предоставления субсидии ознакомлен (на) и согласен (на). Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке.

___________________________     _______________        _________________________

   (наименование должности              (подпись)              (фамилия, инициалы)

  руководителя организации)

"___" __________ 20___ г. М.П.