Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление

	кому:	Заместителю главы администрации Октябрьского района
	от кого:
	Тел.

Прошу подготовить и утвердить градостроительный план земельного участка.

Сведения о земельном участке:

Местонахождение (адрес) земельного участка

_________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ______

Кадастровый номер земельного

участка (заполняется при наличии) _________________________________________________

Площадь земельного

участка (заполняется при наличии) __________________________________________________

Дополнительные сведения в отношении земельного участка.

Заявитель по своему желанию может указать:

Предполагаемый вид использования земельного участка

Объекты капитального строительства (заполняется при наличии)

(назначение объекта капитального строительства)

Объекты, включенные в единый государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации (заполняется при наличии)

(назначение объекта культурного наследия)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

"_______" _________________20 _____года                ______________/______________ /

                      (дата)                                                 (подпись) (расшифровка подписи)

Дополнительно:

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное указать):

при личном приеме

		в
наименование уполномоченного органа местного самоуправления или МФЦ

		по почте (на адрес, указанный в заявлении, иной адрес);

		посредством Единого или регионального порталов в форме электронного документа.