Приложение N 1. Заявление на признание участником мероприятия подпрограммы 3 "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в месте их сосредоточения в муниципальном образовании Октябрьский район", муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей муниципального образования Октябрьского района на 2014-2016 годы"

Приложение N 1
к Порядку реализации подпрограммы 3
"Ликвидация и расселение приспособленных
для проживания строений, расположенных
в месте их сосредоточения в муниципальном
образовании Октябрьский район"

В_________________________________________

(орган местного самоуправления)                

от________________________________________

(ф.и.о. полностью)                             

проживающего(ей) по адресу ________________

__________________________________________

мобильный телефон:________________________

домашний телефон _______ рабочий тел._______

Заявление на признание участником мероприятия __ "________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________" подпрограммы 3 "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в месте их сосредоточения в муниципальном образовании Октябрьский район", муниципальной программы "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей муниципального образования Октябрьского района на 2014-2016 годы".

Прошу признать меня (нас):

1.__________________________________________________________________ __________

2.__________________________________________________________________ __________

(Фамилия, имя, отчество, дата рождения всех граждан проживающих в помещении, приспособленном для проживания)

С условиями участия в мероприятии ____, с механизмом ее реализации и способами расселения граждан, признанных участниками мероприятия, ознакомлен(а) (ознакомлены), согласен (согласна или согласны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

Я и члены моей семьи ранее государственную поддержку за счет средств бюджетов всех уровней на приобретение и (или) строительство жилых помещений не получали (получали).

____________________________________________________________________ _______

(ненужное зачеркнуть, если получали, то указать получателя субсидии, когда, в каком размере и в соответствии с какими нормативными правовыми актами получали государственную поддержку)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем): _______________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если имеют, то указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь, количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

____________________________________________________________________ _________

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения не ухудшали (ухудшали): ______________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, если ухудшали, то указать адрес отчужденного жилого помещения, основание отчуждения, дату совершения сделки, общую площадь, размер доли и количество членов семьи, зарегистрированных в жилом помещении на момент отчуждения)

____________________________________________________________________ _________

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных сведений и представленных документов не возражаю.

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении государственной поддержки за счет средств федерального, регионального, муниципального бюджетов и (или) ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием Октябрьский район, а также уполномоченными органами государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для моего участия в подпрограмме 3 "Ликвидация и расселение приспособленных для проживания строений, расположенных в месте их сосредоточения в муниципальном образовании Октябрьский район".

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими представление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником Подпрограммы. Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ _______

         (фамилия, имя, отчество заявителя(ей), подпись)

____________________________________________________________________ _______

        (фамилия, имя, отчество заявителя(ей), подпись)

____________________________________________________________________ _______

       (фамилия, имя, отчество заявителя(ей), подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы (указать наименование документа и его реквизиты):

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

Подпись заявителя (ей) ________________ Дата "_____" ____________ 20__ года.

                                        ________________ Дата "_____" ____________ 20__ года.

Документы принял специалист

_____________________________                    _________________________

                          (подпись)                          (Фамилия, имя, отчество)

"_____" ________________ 20___ года