Приложение 7. Заявление на предоставление компенсация расходов на проезд к месту отдыха, оздоровления и обратно детям из многодетных семей по путевкам, самостоятельно приобретенным многодетными родителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 20 июля 2015 г. N 25-нп настоящее приложение дополнено приложением 7

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке семей,
имеющих детей, в том числе многодетных семей

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление компенсация расходов на проезд к месту отдыха, оздоровления и обратно детям из многодетных семей по путевкам, самостоятельно приобретенным многодетными родителями

1. Ф.И.О. заявителя ______________________________________________________________

Адрес _________________________________________________ телефон_________________

документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации _________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

2. Перечень представленных документов:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность одного из родителей (законного представителя) и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	удостоверение многодетной семьи Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
3	оригиналы проездных документов
4	документы, подтверждающие факт пребывания на отдыхе и оздоровление детей (путевки, курсовки или иные документы, являющиеся основаниями для пребывания в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе или ином месте, где предоставляются услуги по отдыху и оздоровлению)

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы компенсации на счет:

____________________________________________________________________ ___________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"____________20___г.                                ___________________________

                                                                           (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на предоставление компенсации расходов на проезд к месту отдыха, оздоровления и обратно детям из многодетных семей из средств бюджета автономного округа приняты:

"_____"____________________201__г.             Подпись специалиста________________