Приложение 4. Заявление на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 20 июля 2015 г. N 26-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком
от полутора до трех лет и от трех до четырех лет
(с изменениями 25 ноября 2014 г.
20 июля 2015 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

начальнику филиала в ________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________________

Адрес_________________________________________________ телефон___________________

Документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации__________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды пособий (нужное отметить

V

и указать имя ребенка (детей):

	ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 1,5 до 3-х лет ________________________________
	ежемесячное пособие по уходу за ребенком от 3-х до 4-х лет ________________________________

К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3	один из документов, установленных Указом Президента Российской Федерации от 13 апреля 2011 года N 444 "О дополнительных мерах по обеспечению прав и защиты интересов несовершеннолетних граждан Российской Федерации", подтверждающих гражданство ребенка (детей), в случае, если свидетельством о рождении ребенка (детей) гражданство Российской Федерации не подтверждается

Дополнительно прилагаю:

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1	о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (для лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до трех лет)
2	выписка из военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы) (для лиц, проходящих военную службу по контракту, проходящих службу в качестве лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов и находящихся в отпуске по уходу за ребенком)
3	выписка из трудовой книжки (для неработающих граждан, осуществляющих уход за ребенком)
4	об обучении по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях, образовательных организациях высшего образования (для граждан, обучающихся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, осуществляющих уход за ребенком)
5	сведения о факте постоянного проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее десяти лет, подтверждающиеся документом, удостоверяющим личность и содержащим указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
6	свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае смены фамилии)

Подтверждаю, что трудовой книжки не имею, ранее нигде не работал и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию ____________________________.

(подпись заявителя)

Я нижеподписавшийся (аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 5 дней письменно сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы ежемесячного пособия на счет:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________

(номер счета в кредитной организации, номер счета почтового отделения)

"____"____________20____г.             ___________________________

                                                          (подпись заявителя)

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение ежемесячного пособия по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет из средств бюджета автономного округа приняты:

"_____"____________________20__г.             Подпись специалиста________________