Приложение 7. Заявление на оказание единовременной помощи для выхода на самообеспечение

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.)

Председателю Комиссии по оказанию

социальной помощи

от __________________________________

____________________________________

____________________________________

___________________________________________

(Ф.И.О., адрес прописки по паспорту)

___________________________________________

Заявление
на оказание единовременной помощи для выхода на самообеспечение

Прошу рассмотреть данное заявление и индивидуальный семейный план (прилагается) и выделить единовременную помощь для выхода на самообеспечение.

Подтверждаю осведомленность о том, что представление любой ложной информации может быть основанием для отказа в оказании единовременной помощи, а нецелевое использование выделенных денежных средств основанием для их возврата в течение 30 календарных дней с момента установления факта.

Подтверждаю правильность сведений, указанных в заявлении, и, в частности, в индивидуальном плане выхода семьи на самообеспечение (раздел 1).

Подтверждаю осведомленность о налогообложении.

Подтверждаю осведомленность о необходимости проведения обследования материально-бытовых условий семьи.

Разрешаю проверку представленных мною сведений и документов.

Подтверждаю, что моя семья:

Постоянно проживает в населенном пункте________________________________________

______________________________ района с__________________по______________________

в течение __________________ лет.

Имеет жилье (собственное, муниципальное, снимаемое, иное ________________________).

Имеет ___________несовершеннолетних детей в возрасте до 18 лет.

Имеет взрослых членов семьи трудоспособного возраста (мужчины до 60 лет, женщины до 55 лет).

Не имеет обязательств по кредитованию в течение 12 месяцев до момента обращения.

Не имеет пустующего второго жилья, которое может сдаваться в аренду.

Не имеет пустующего гаража, который может сдаваться в аренду.

Подтверждаю, что моя семья имеет в собственности:

а) недвижимое имущество:__________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

б) движимое имущество:____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

в) земельный участок, посевные и покосные площади, пасеки____________________________

____________________________________________________________________ _____________

г) домашний скот, птицу, пушных зверей______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Подтверждаю, что я знаю о своем праве присутствовать на заседании комиссии по оказанию единовременной помощи, на котором будет рассматриваться мое заявление, без права обсуждения.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

ФИО и подпись заявителя (ей) ____________

Дата ___________________________ 20____ г.

1. ОБЩИЕ Сведения о заявителе

1.1. ФИО заявителя ________________________________________________________________

1.2. Адрес прописки или регистрации по месту жительства: _______________________________

1.3. Адрес фактического проживания: _________________________________________________________________________ ______________

1.4. Паспорт: серия _______ номер ________________ кем выдан____________________________________________________________________ _______

дата выдачи _________________________________Телефон (если есть):_________________

2. Сведения о составе семьи

В нижеприведенной таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.

Сведения о составе семьи берутся за 3 последних месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления.

N пп	ФИО и вид родства к заявителю	Дата рождения	Образование (среднее, высшее или др.), профессия	Место работы или учебы в настоящее время	Статус получателя социальной помощи (инвалид, многодетная мать и т.п.)
1	Заявитель
2
3
4
5
6
7
8

3. Сведения о доходах семьи

3.1. Трудовой доход семьи - доходы, получаемые семьей от трудовой деятельности за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления (по постоянному месту работы, по договорам, по совместительству и др.).

Отражать доход в рублях.

При отсутствии того или иного вида дохода записывать в соответствующей ячейке слово "нет".

Доходы от подсобного хозяйства указываются в колонке "Совокупный семейный доход".

Колонка "Совокупный трудовой доход семьи" заполняется специалистом, принимающим заявление, путем суммирования ячеек одного ряда.

Наименование дохода	Совокупный трудовой доход семьи	Заявитель	Член семьи __________________________ (ФИО)	Член семьи ______________________________ (ФИО)	Член семьи ___________________________ (ФИО)
Фактически полученный заработок на постоянном месте работы, включая премии, надбавки, вознаграждения и прочие единовременные выплаты
Доход от тринадцатой зарплаты (разделить на 12 мес. взять ту часть, которая попадает в данный период)
Фактически полученный доход по договорам, совместительству
Доход от предпринимательской деятельности
Доход от вещ. или денеж. довольствия военнослужащего
Доходы от подсобн. хозяйства (в денежн. выражении от реализации)
ИТОГО

Примечания: _________________________________________________________________________ ___________________

3.2. Социальный доход семьи - социальные выплаты и доходы, не связанные с трудовой деятельностью.

Отражать доход в рублях.

При отсутствии того или иного вида дохода записывать в соответствующей ячейке слово "нет".

Колонка "Совокупный социальный доход семьи" заполняется специалистом, принявшим заявление, путем суммирования ячеек одного ряда.

Наименование дохода	Совокупный социальный доход семьи	Заявитель	Член семьи __________________________ (ФИО)	Член семьи __________________________(ФИО)	Член семьи __________________________(ФИО)
Пенсия
Пособие по безработице
Стипендия
Государственное пособие на ребенка
Пособие по беременности и родам
Пособие по рождению ребенка
Пособие по уходу за ребенком
субсидия на оплату жилищно-коммунальных услуг
Доходы от дивидендов на какие-либо капиталовложения
Получает (выплачивает*) ли данный член семьи алименты (указать размер)
Добровольные выплаты на ребенка от родителя, не входящего в состав семьи
Унаследованные или полученные в подарок денежные средства
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий
Какие-либо иные доходы, не связанные с трудовой деятельностью и не указанные выше
ИТОГО:

* В случае если член семьи заявителя выплачивает алименты, их сумма не учитывается.

Примечания: _________________________________________________________________________ ____________

3.3. Совокупный семейный доход семьи (совокупный трудовой доход семьи + совокупный социальный доход семьи) за 3 полных месяца, предшествующих месяцу заполнения заявления	________________ руб. _______ коп.
3.4. Совокупный ежемесячный доход семьи (совокупный семейный доход семьи / 3 месяца)	________________ руб. _______ коп.
3.5. Ежемесячный среднедушевой доход семьи (совокупный ежемесячный доход семьи / количество членов семьи)	________________ руб. _______ коп.
3.6. Величина прожиточного минимума по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре на момент заполнения заявления	________________ руб. _______ коп.
3.7. Превышает ли ежемесячный среднедушевой доход семьи величину прожиточного минимума в среднем на душу населения?	Да Семья НЕ имеет права на получение единовременной помощи по критерию дохода.	Нет Семья имеет право на получение единовременной помощи по критерию дохода

3. Направление реализации Индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение

Внимание!

Выберите желаемое направление реализации индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение и заполните соответствующий формат плана (предоставляется специалистом по социальной помощи).

Общий размер запрашиваемой единовременной помощи для реализации индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение не может превышать 40 000 рублей.

Длительность выполнения индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение не должна превышать 12 месяцев с момента обращения.

Развитие личного подсобного хозяйства, обеспечивающее семью источником постоянного дохода в натуральной и финансовой форме.

Осуществление трудовой деятельности по предоставлению услуг населению, обеспечивающее семью источником постоянного дохода в финансовой форме.