Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки реабилитированным лицам, гражданам, пострадавшим от политических репрессий

Приложение 3
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

31 июля 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки реабилитированным лицам, гражданам, пострадавшим от политических репрессий

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________________

_______________________________________________ телефон__________________________

Льготная категория________________________________________________________________

Удостоверение о праве на меры социальной поддержки________________________________

____________________________________________________________________ _____________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия

Номер

Дата выдачи

2.	Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить):

	Ежемесячная денежная выплата
	Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
	Компенсация на оплату взносов за капитальный ремонт жилого помещения
	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:
		Компенсация расходов на приобретение твердого топлива
		Компенсация расходов на поставку твердого топлива

3. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт:________

____________________________________________________________________ ___________

4. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

5. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	копия удостоверения о праве на льготы или копия документа, его замещающего
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату занимаемого жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации по оплате взноса на капитальный ремонт для собственника жилого помещения в многоквартирном доме
3	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
4	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
5	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
6	копии договоров с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
7	правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
8	сведения о факте и сроках назначения пенсии
Сведения, которые Учреждение получает от организаций, осуществляющих начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами
9	сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении

____________________________________________________________________ ____

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи

____________________________________________________________________ ________

   (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20___г.                     Подпись заявителя_____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты "_____"______________________20___г.

Подпись специалиста ___________________________ Расшифровка подписи _____________________________