Приложение 3. Заявление на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.)

Руководителю КУ "Центр социальных выплат" филиал в_____________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (постановление Правительства РФ от 14.12.2005 N 761)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________

Адрес места жительства_____________________________________________________________

________________________________________________ телефон __________________________

Льготная категория (при наличии)____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя_____________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

2. К заявлению прилагаю:

N пп	Перечень документов	Количество листов
Документы, которые заявитель должен представить самостоятельно
1	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства (для нанимателей жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, членов жилищного, жилищно-строительного кооператива или иного специализированного потребительского кооператива)
2	Копия договора найма (поднайма) в частном жилищном фонде и справка из воинской части об отсутствии возможности предоставления служебного жилого помещения
3	Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний месяц перед подачей заявления о предоставлении субсидии и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4	Документы, подтверждающие размер вносимой платы за содержание и ремонт жилого помещения и коммунальные услуги гражданами, зарегистрированными совместно с заявителем по месту его постоянного жительства, не указанными заявителем в качестве членов своей семьи (при необходимости)
5	Копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки, компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
6	Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор, в соответствии с которым предусмотрено предоставление субсидий
7	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи, учитываемые при решении вопроса о предоставлении субсидии (для индивидуальных предпринимателей - документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации о налогах и сборах для избранной им системы налогообложения)
8	Копии судебных актов о признании лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, членами его семьи
9	Документы, подтверждающие причину выбытия граждан, а также факт постоянного проживания в соответствующем жилом помещении до выбытия (в случаях, предусмотренных законодательством)
Документы, которые подлежат получению на основании межведомственных запросов (заявитель имеет право представить указанные документы по собственной инициативе)
1	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства (для пользователей жилого помещения государственного или муниципального жилищных фондов, собственников жилого помещения)
2	Копии документов, подтверждающих правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем по месту постоянного жительства, к членам его семьи
3	Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя и членов его семьи к гражданству Российской Федерации
4	Документы, содержащие сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его постоянного жительства

3. Сведения о составе семьи и получаемых доходах:

N п/п	Ф.И.О члена семьи	Степень родства	Дополнительные сведения (предприниматель, безработный, учащийся, работает и др)	Вид, размер дохода
1		заявитель
2
3
4
5
6

4. Сведения о получаемых доходах от граждан, не зарегистрированных по данному адресу:

N п/п	Ф.И.О члена семьи	Степень родства	Вид, размер дохода
1
2
3
4

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы субсидии:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении ____________________________________________________________ (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи________________________________________________

(N филиала почтового отделения)

с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________

через кассу почтового отделения

Прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого помещения и коммунальные услуги сроком на шесть месяцев

Я нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.

Обязуюсь своевременно, в течение 1 месяца сообщить обо всех произошедших в семье обстоятельствах (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), которые влекут за собой уменьшение размера субсидии либо прекращение права на ее получение, представить подтверждающие документы.

С условиями предоставления субсидии, а также с условиями приостановления либо прекращения предоставления субсидии ознакомлен(а).

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20___г.                                   Подпись заявителя______________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на период с _____________ по ____________ приняты "_____"_________________20____г.

Подпись специалиста ____________________    Расшифровка подписи _______________________