Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 16 октября 2015 г. N 35-нп в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

С изменениями и дополнениями от:

16 октября 2015 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(Закон автономного округа от 7 ноября 2006 года N 115-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. Заявителя________________________________________________________________ ____

Адрес места жительства______________________________________________________________

___________________________________ телефон ________________________________________

Льготная категория________________________________________________________________ __

Удостоверение о праве на меры социальной поддержки ____________________________

_________________________________________________________________________ __________

название

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2.

Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить):

V

	Ежемесячная денежная выплата
	Компенсация расходов на оплату занимаемого жилого помещения
	Компенсация на оплату взносов за капитальный ремонт жилого помещения
	Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:
		Компенсация расходов на приобретение твердого топлива
		Компенсация расходов на поставку твердого топлива

3. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами, начисление и прием взноса на капитальный ремонт: _____________________________.

4. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающих от него помощь, которая является для них постоянным основным источником средств к существованию (при необходимости):

N п\п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

5. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	удостоверение о праве на льготы
Дополнительно для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
3	справка образовательного учреждения (для нетрудоспособных членов семьи в возрасте от 18 до 23 лет)
4	документ, подтверждающий факт нетрудоспособности членов семьи
5	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
6	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
7	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)
Сведения и документы, которые подлежат получению в порядке межведомственного взаимодействия
1	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
2	сведения о количестве зарегистрированных в жилом помещении граждан
3	сведения о периоде предоставления заявителю ежемесячной денежной выплаты и дате ее прекращения
4	сведения о факте и сроках назначения пенсии

Дополнительно прилагаю:

1	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
2	сведения о гражданах, зарегистрированных совместно

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении _________________________________________________

(наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи _______________________________________

                                (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"____"_______________20___г.                   Подпись заявителя___________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты "___"_____________20___г.

Подпись специалиста ___________________ Расшифровка подписи ________________________