Приложение 9. Заявление на предоставление меры социальной поддержки по оплате коммунальных услуг гражданам, награжденным орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава"

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению социальной поддержки отдельным
категориям граждан в соответствии с принятыми
нормативными актами Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала) в ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление меры социальной поддержки по оплате коммунальных услуг гражданам, награжденным орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава"
(Закон автономного округа от 7 июля 2004 года N 45-оз)

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________

Адрес места жительства__________________________________________________________

_____________________________________________ телефон____________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдано

2. Перечень мер социальной поддержки: (нужное отметить

V

):

Компенсация расходов на оплату коммунальных услуг, в том числе:

Компенсация расходов на приобретение твердого топлива

Компенсация расходов на поставку твердого топлива

3. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами:________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

4. К заявлению прилагаю:

N п\п	Перечень документов	Количество листов
1	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	удостоверение к ордену "Родительская слава", медали ордена "Родительская слава"
3	правоустанавливающий документ на жилое помещение - в случае если указанный документ отсутствует в органах, осуществляющих государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и органах (организациях), участвующих в предоставлении государственной услуги
4	документы, подтверждающие факт оплаты поставки твердого топлива специализированными организациями, частными предпринимателями, имеющими право на предоставление названных услуг (для осуществления компенсации расходов на оплату поставки твердого топлива в жилые помещения с печным отоплением)
5	договоры с организациями, предоставляющими жилищно-коммунальные услуги (в случае отсутствия правоустанавливающего документа на жилое помещение)

Дополнительно прилагаю:

1	правоустанавливающий документ на жилое помещение (свидетельство о праве собственности, договор найма, копия домовой книги), содержащий сведения о площади жилого помещения
2	сведения о гражданах, зарегистрированных совместно

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы:

на счет N:

номер счета, открытый в кредитном учреждении

открытый, в кредитном учреждении _________________________________________________

                (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения)

через отделение федеральной почтовой связи _______________________________________

                                (N филиала почтового отделения)

	с доставкой на дом по адресу:_____________________________________________________
	через кассу почтового отделения

Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь своевременно, в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (изменение состава семьи, места жительства, выезд за пределы автономного округа и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах

"______"_______________20___г.                      Подпись заявителя_____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление меры социальной поддержки приняты "_____"_____________________20___г.

Подпись специалиста ____________________ Расшифровка подписи _____________________