Приложение 8. Заявление на назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 20 апреля 2016 г. N 8-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан

С изменениями и дополнениями от:

28 декабря 2014 г., 24 августа 2015 г., 20 апреля 2016 г.

Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры"

(филиала) _______________________________________________

Заявление
на назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера

Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________________

телефон ___________________

Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Виды компенсаций (нужное отметить) V

указать имя ребенка (детей), сведения об обучении ребенка (детей) в общеобразовательном учреждении): ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

		компенсация стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения
		и обратно до места жительства
		компенсация расходов по приобретению одежды для ребенка (детей)
		компенсация расходов, связанных с перевозкой тела умершего
		компенсация родителям стоимости проезда ребенка (детей) от места
		жительства до места отправления организованных групп детей к месту
		отдыха и обратно по путевкам

1. Для назначения компенсации стоимости проезда к месту прохождения стационарного лечения и обратно до места жительства:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении, подтверждающее принадлежность гражданина и (или) ребенка (детей) к коренным малочисленным народам Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, или судебный акт, уточняющий либо устанавливающий национальность
3	документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка (детей)
4	документ, подтверждающий прохождение стационарного лечения
5	документ, подтверждающий необходимость сопровождения малообеспеченного гражданина к месту прохождения стационарного лечения и обратно
6	оригиналы проездных документов
7.	документы, подтверждающие доходы членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие месяцу обращения

2. Для назначения компенсации расходов по приобретению одежды для ребенка (детей):

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении, подтверждающее принадлежность гражданина и (или) ребенка (детей) к коренным малочисленным народам Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, или судебный акт, уточняющий либо устанавливающий национальность
3	документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка (детей)
4	платежные документы, подтверждающие приобретение одежды для ребенка (детей)
5	документы, подтверждающие доходы членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие месяцу обращения

3. Для назначения компенсации расходов, связанных с перевозкой тела умершего к населенному пункту автономного округа, на территории которого находится место захоронения:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении, подтверждающее принадлежность гражданина и (или) ребенка (детей) к коренным малочисленным народам Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, или судебный акт, уточняющий либо устанавливающий национальность
3	документы, подтверждающие транспортные расходы по перевозке тела умершего
4	оригиналы проездных документов гражданина, сопровождающего тело умершего
5	копия медицинского свидетельства о смерти
6	документы, подтверждающие доходы членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие месяцу обращения

4. Для назначения компенсации родителям стоимости проезда ребенка (детей) от места жительства до места отправления организованных групп детей и обратно:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1	документ, удостоверяющий личность и содержащий указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2	свидетельство о рождении, подтверждающее принадлежность гражданина и (или) ребенка (детей) к коренным малочисленным народам Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, или судебный акт, уточняющий либо устанавливающий национальность
3	документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка (детей)
4	оригиналы проездных документов, подтверждающие проезд от места жительства до места отправления организованных групп детей и обратно
5	документы, подтверждающие доходы членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие месяцу обращения

Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________, подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для возврата излишне выплаченных сумм материальной (финансовой) помощи.

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающиеся мне суммы материальной (финансовой) помощи на счет:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"___" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя ____________________

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы для определения права на назначение материальной (финансовой) помощи из средств бюджета автономного округа приняты:

"___" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчества специалиста, подпись)