Приложение 6.Заявление на оказание единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по социальной поддержке малоимущих граждан
(с изменениями от 28 декабря 2014 г.)

Председателю Комиссии по оказанию

социальной помощи

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации

Я,__________________________________________________________________ ________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по

адресу______________________________________________________________ _________,

_____________________N______________серия___________________________ ______________

         (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ ______________,

Прошу оказать единовременную помощь в размере____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

нахожусь в экстремальной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно, использовав все имеющиеся в моем распоряжении возможности и средства:_____________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

(указать факт экстремальной жизненной ситуации, являющийся основанием для обращения, а также способы самостоятельного разрешения создавшейся ситуации)

Сообщаю, что ранее получал государственную социальную помощь или материальную помощь

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________

(от кого, когда и в каком размере)

Сведения о занятости близких родственников трудоспособного возраста (место работы и должность, или дата и причины увольнения) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________

_________________________________________________________________________ _______________

Документ, подтверждающий наличие экстремальной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений и документов_____________________ Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю_____________________________________________

С условиями налогообложения единовременной помощи ознакомлен (а) __________________________________________

Я предупрежден о необходимости проведения обследования материально-бытовых условий____________________

Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

Прошу перечислять причитающуюся мне сумму единовременной помощи на счет:

_________________________________________________________________________ __________________

(номер счета в отделении кредитной организации, номер почтового отделения)

"______"________________20__г.

(подпись заявителя)

______________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление, N регистрации из журнала)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка о принятии документов

Документы на оказание единовременной помощи

гр._________________________________________________________________ _________________________

в количестве________________ штук приняты "_____"________________20___г., вх. N________________________ том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов)______________________________________

1._______________________________________________________________________ ___________________

2._______________________________________________________________________ ___________________

3._______________________________________________________________________ ___________________

Срок вынесения решения об оказании единовременной помощи _________________________ Документы принял:

______________________, тел.__________

Фамилия, имя, отчество исполнителя, контактный телефон