Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Прием заявлений, документов для
предоставления служебных жилых помещений и жилых
помещений в общежитии специализированного жилищного
фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Начальнику управления делами Аппарата Губернатора автономного округа ____________________________________________ ____________________________________________ (ф.и.о.) ____________________________________________ (место работы) ____________________________________________ (должность) ____________________________________________ ____________________________________________ (место жительства) ____________________________________________ (место регистрации) Адрес электронной почты______________________ Контактный телефон__________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать нужное: служебное жилое помещение либо жилое помещение в общежитии)

специализированного жилищного фонда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Состав семьи:

1.

2.

_

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

_

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи".

"____"_____________20___года	_______________	____________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

Информация о принятии заявления:

"____"_____________20___года	_______________	____________________________
(дата принятия)	(время принятия)	(должностное лицо)