Приложение 5. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии

Организация: ____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица (организации))

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _________________________

Место его нахождения: ____________________________________________

Адрес электронной почты: _________________ Телефон: _______________

Просит прекратить действие лицензии:

серия _____________ N ________________ от _____________________

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть):

- на бумажном носителе (лично, почтовым отправлением);

- в форме электронного документа.

_______________________________        _________        _____________________

должность руководителя организации)         (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П."___" _______________ 20___ г.