Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Организация: ____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица (организации))

ОГРН ____________________ ИНН/КПП ___________________________

Место его нахождения: ___________________________________________

Адрес электронной почты: ________________ Телефон: ________________

Просит переоформить лицензию: серии _____ N _____ от __________

В связи с (нужное подчеркнуть):

- изменением наименования организации (без ее реорганизации);

- изменением места ее нахождения;

- изменением указанных в лицензии мест нахождения ее обособленных подразделений;

- окончанием срока аренды стационарного торгового объекта, используемого для осуществления лицензируемого вида деятельности;

- окончанием срока аренды стационарных складских помещений, используемых для осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменением иных указанных в лицензии сведений (указать каких именно);

- утратой лицензии.

Новые сведения: _________________________________________________

________________________________________________________________

КПП обособленного подразделения организации: _________________

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины: N__________ дата_________ ИНН плательщика_____________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть):

- на бумажном носителе (лично, почтовым отправлением);

- в форме электронного документа (только решение о предоставлении государственной услуги).

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов, подтверждающих указанные изменения или утрату лицензии)

_________________________________   _________   __________________

(должность руководителя организации)   (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. "___" ________________ 20___ г.