Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с реорганизацией

Организация: __________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица (организации))

ОГРН ___________________ ИНН/КПП ____________________________

Место его нахождения: ____________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________ Телефон: _____________

Места нахождения его обособленных подразделений, осуществляющих лицензируемый вид деятельности: __________________________________

________________________________________________________________

КПП по месту нахождения обособленного подразделения : _____________

Наименование банка: _____________________________________________

Номер расчетного счета в банке: ____________________________________

Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять: РОЗНИЧНАЯ ПРОДАЖА АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Вид продукции: __________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия: __________________________

Ранее выданная лицензия: серия ________ N _______ от ____________

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины: N__________ дата_________ ИНН плательщика_____________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть):

- на бумажном носителе (лично, почтовым отправлением);

- в форме электронного документа (только решение о предоставлении государственной услуги).

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

__________________________________    ________    __________________ __

(должность руководителя организации)      (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П."____" ______________ 20___ г.