Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии

Организация: ____________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

форма юридического лица (организации))

ОГРН _______________________ ИНН/КПП _________________________

Место его нахождения: ____________________________________________

Адрес электронной почты: _________________ Телефон: _______________

Просит продлить срок действия лицензии:

серия ______________ N ______________ от ______________________

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

на срок: ________________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины: N__________ дата_________ ИНН плательщика_____________

Способ получения результата государственной услуги (нужное подчеркнуть):

- на бумажном носителе (лично, почтовым отправлением);

- в форме электронного документа (только решение о предоставлении государственной услуги).

Приложение: (оригинал лицензии для проставления отметки о продлении)

__________________________________     ________     ________________ ____

(должность руководителя организации)      (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П."____" _________________ 20___ г.