Приложение 6. Учетная карточка личной консультации гражданина

Приложение 6
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Осуществление регионального государственного
надзора в области защиты населения
и территорий от чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

Департамент гражданской защиты населения

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

____________________________________________________________________ __________________

(наименование надзорного органа)

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

(указывается адрес места нахождения надзорного органа)

Учетная карточка личной консультации гражданина
N ______

Дата проведения консультации __________________________________________________________

Консультацию проводил ________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица надзорного органа, проводившего консультацию)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

гражданина _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина __________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Повторность: Да/Нет           Количество обращений гражданина _____________________________

Краткое содержание консультации _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Результаты консультации _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

Направление в организацию _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

_____________________________________________

(подпись должностного лица надзорного органа,

проводившего консультацию)