Приложение 3. Заявление гражданина о выдаче индивидуального пропуска несовершеннолетнему, не имеющему паспорта, для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение 3
к Правилам (п. 1.4)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать индивидуальный пропуск  несовершеннолетнему,   не   имеющему

паспорта, законным представителем которого я являюсь, для въезда (прохода)

в пограничную зону_______________________________________________________

                   (место, населенный пункт, муниципальное образование,

                                   область, край, республика)

сроком пребывания до _____ _____________________200__г.

                          (число, месяц, год)

О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:

фамилия_______________________________, имя_____________________________,

отчество______________________________, дата и место рождения____________

                                                           (число, месяц,

_________________________________________________________________________

      год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего____________________

                                                            (вид)

_____________, N ____________________, выдан_____________________________

   (серия)                                     (наименование органа,

___________________________________________, ______ ____________ ______г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность)   (дата выдачи документа,

                                              удостоверяющего личность)

О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия______________________________, имя______________________________,

отчество_____________________________, дата и место рождения_____________

                                                           (число, месяц,

_________________________________________________________________________

     год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Категория законного представителя*_______________________________________

Место работы (учебы), военной службы (службы)**__________________________

                                        (полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

      учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,

                          занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона_____________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

                                (нужное подчеркнуть, указывается

_________________________________________________________________________

                           полный адрес)

Номер домашнего телефона_________________________________________________

                           (оборотная сторона)

Документ, удостоверяющий личность_______________________________________,

                                                 (вид)

___________, N ______________________, выдан_____________________________

  (серия)                                     (наименование органа,

___________________________________________, ___ _______________ ______г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность)   (дата выдачи документа,

                                              удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            Заявитель______________ _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

____ _________________200 _ г.

______________________________

* Указываются следующие категории законных представителей несовершеннолетних, не имеющих паспортов: родители, приемные родители, опекуны, попечители, усыновители (удочерители).

** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.