Приложение 9. Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водоемов

Приложение 9
к Правилам (пп. 4.2.1)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую

 и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных

                                водоемов*

Прошу разрешить проведение_______________________________________________

                                       (наименование

_________________________________________________________________________

                                 деятельности)

Место (район) осуществления деятельности_________________________________

_________________________________________________________________________

Время осуществления деятельности с___ ________200_г. по__ _______200__г.,

круглосуточно, в светлое время суток, с __ час. __ мин. до __ час. __мин.

                                         (ненужное зачеркнуть)

Количество участников_________ человек (а), согласно прилагаемому списку.

               (указывается прописью)

Используемые промысловые и иные суда, другие средства____________________

                                                      (тип, наименование,

_________________________________________________________________________

           номер промысловых и иных судов, других средств)

Ответственный за осуществление деятельности:

фамилия_____________________________, имя_______________________________,

отчество____________________________, дата и место рождения______________

                                                           (число, месяц,

_________________________________________________________________________

   год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)**__________________________

                                        (полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

      учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,

                        занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона_____________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

                                (нужное подчеркнуть, указывается

_________________________________________________________________________

                             полный адрес)

Номер домашнего телефона_________________________________________________

                          (оборотная сторона)

Документ, удостоверяющий личность_______________________________________,

                                              (вид)

_________, N _____________________, выдан________________________________

 (серия)                                   (наименование органа,

____________________________________________, "__"_______________ _____г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность)   (дата выдачи документа,

                                               удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Заявитель_______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

                                   М.П***.

___ ____________________200_ г.

______________________________

* Далее - деятельность.

** Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

*** Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.