Приложение 4. Ходатайство организации о выдаче индивидуального пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение 4
к Правилам (п. 1.4)

___________________________________________________

(наименование предприятия, объединения предприятий,

___________________________________________________

            организации, учреждения,

___________________________________________________

           общественного объединения)

                               ХОДАТАЙСТВО

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода)   в  пограничную

зону_____________________________________________________________________

      (место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край,

                                    республика)

сроком пребывания до ____ ___________________200__г.

Цель въезда (прохода) в пограничную зону_________________________________

Дата въезда (прохода) в пограничную зону ___ _____________________200__г.

Транспортное средство*(1)_________________,_____________________________,

                               (тип)                (марка)

_____________________________________, _________________________________.

(государственный регистрационный знак)  (идентификационный номер (VIN)

Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:

фамилия__________________________, имя__________________________________,

отчество_________________________, дата и место рождения_________________

                                                         (число, месяц,

_________________________________________________________________________

   год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Место работы (учебы), военной службы (службы)*(2)________________________

                                        (полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

     учреждения, организации, учебного заведения, воинской части*(3),

                          занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона*(2)_________________________________

Место жительства (пребывания)*(2)________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть, указывается

_________________________________________________________________________

                              полный адрес)

                            (оборотная сторона)

Номер домашнего телефона*(2)_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность_______________________________________,

                                                (вид)

___________, N ______________________, выдан_____________________________

  (серия)                                      (наименование органа,

___________________________________________, ___ ________________ _____г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность)   (дата выдачи документа,

                                               удостоверяющего личность)

С ним следуют дети, не имеющие паспортов*(2)_____________________________

                                                  (фамилия, имя

_________________________________________________________________________

                          и возраст каждого ребенка)

Дополнительная информация, просьбы_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   Руководитель______________ ___________________________

                                 (подпись)      (расшифровка подписи)

                                    М.П.*(4)

____ __________________200_ г.

______________________________

*(1) Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

*(2) Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.

*(3) Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.

*(4) Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.