Приложение 3. Заявление юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 3
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (или приложение(я) N_______к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от "____"__________20___г., N______, серия_____________, номер бланка____________________________

____________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) (*)

выданную___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата_____________________________________________

Место нахождения лицензиата__________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

____________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

____________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе______________

____________________________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с (указывается по выбору заявителя, ненужное зачеркнуть/удалить):

- изменением наименования лицензиата;

- изменением адреса места нахождения лицензиата;

- реорганизацией юридического лица (слияние, присоединение, преобразование);

- намерением осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии_____________________________________________________________________;

(адрес места осуществления образовательной деятельности, не указанный в лицензии)

- прекращением образовательной деятельности по адресу_________________________________

____________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена)

- намерением осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в лицензии:

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и местонахождение филиала лицензиата (**)

____________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

____________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование образовательной программы			Нормативный срок освоения
1	2	3			4
1.
2.
Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации		Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5		6
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала лицензиата____________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата___________________________________

- намерением оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в лицензии

Общее образование
N п/п	Уровень образования		Наименование образовательной программы			Нормативный срок освоения
1	2		3			4
1.
2.
Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки		Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3		4	5	6
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N	Подвид дополнительного	Наименование образовательной	Нормативный
п/п	образования	программы	срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

- изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки:

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

- прекращением реализации образовательных программ (выбрать вид образования, уровень образования, подвид дополнительного образования, профессии, специальности, направления подготовки)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования
1	2
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата_______________________________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет_____________________________________________________

Дата заполнения "___"_____________20___г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

(*) - В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц.

(**) - Информация указывается по каждому филиалу отдельно