Приложение 8. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 8
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата_____________________________________________

Место нахождения лицензиата__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата, для индивидуального

предпринимателя - место жительства)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________

Сообщаю (указать нужное):

- о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности от "___"____________20__г.,

N_______________, серия___________________, номер бланка______________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

- о прекращении осуществления образовательной деятельности в филиале (*), осуществляемой ранее в соответствии с приложением N______к лицензии на осуществление образовательной деятельности от "___"____________20__г., N______________, серия_______________, номер бланка_____________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной Службой по контролю и надзору в сфере образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Номер телефона (факса) лицензиата___________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата__________________________________________________

Дата заполнения "___"__________20___г.

(должность руководителя лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата)

М.П.(**)

(*) Информация указывается по каждому филиалу отдельно

(**) При наличии