Приложение 11. Сведения о наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников

Приложение 11
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Сведения
о наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников

____________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

N п/п	Наименование документа	Дата выдачи документа	Номер	Серия (при наличии)	Наименование территориального органа, выдавшего документ	Адрес объекта	Наименование объекта
1	2	3	4	5	6	7	8
1.

Дата заполнения "___"_____________20__г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П. (*)

(*) При наличии