Приложение 9. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам

Приложение 9
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по заявленным для лицензирования образовательным программам

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ-основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор (в случае, если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.
2.
Х	Всего (кв. м):		X	X	X	X	X	X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

N п/п	Помещения для медицинского обслуживания и питания	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ -основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников
1.1.
1.2.
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников
2.1.
2.2.

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Уровень, вид образования, наименования профессий, специальностей и направлений подготовки, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом		Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или иное вещное право(оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Документ -основание возникновения права(указываются реквизиты и сроки действия)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Уровень, вид образования, наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Предметы, дисциплины (модули):	х	х	х	х
1.1.
1.2.
2.	Уровень, вид образования, наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Предметы, дисциплины (модули):	х	х	х	х
2.1.
2.2.

Дата заполнения "___"_________________20___г.

(наименование должности руководителя соискателя лицензии (лицензиата))		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата))

М.П. (*)

(*) При наличии