Приложение 1. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры

Заявление
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии_____________________________________

Место нахождения соискателя лицензии_________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

____________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования		Наименование образовательной программы		Нормативный срок освоения
1	2		3		4
1.
2.
Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и местонахождение филиала соискателя лицензии (*)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

___________________________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования		Наименование образовательной программы			Нормативный срок освоения
1	2		3			4
1.
2.
Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки		Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации		Нормативный срок освоения
1	2	3		4	5		6
1
2

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1
2

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1
2

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности_______________________

____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии____________________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии____________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии___________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии___________________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет______________________________________________________

Дата заполнения "___"_____________20___г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

(*) Информация указывается по каждому филиалу отдельно.