Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2
к приказу Службы по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 30 апреля 2014 г. N 19-нп

Служба по контролю

и надзору в сфере образования

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места регистрации индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Адрес места пребывания индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей______________

____________________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________________________

(дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)

по следующим образовательным программам

Общее образование
N п/п	Уровень образования		Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2		3	4
1.
2.
Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии		Нормативный срок освоения
1	2	3		4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя________________________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя_______________________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет___________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Дата заполнения "___"____________20___г.

(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П. (*)

(*) При наличии