Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи
или одиноко проживающего гражданина
малоимущими для получения
государственной социальной стипендии
Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" (филиала)
______________________________________________
Заявление
о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной стипендии
1. Индивидуальные сведения о заявителе:
Ф.И.О. заявителя___________________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту)_____________________________________________________
Фактическое проживание___________________________________Телефон__________________
Документ, удостоверяющий личность: серия ______________ номер ______________
кем выдан__________________________________________________________дата выдачи ___
Место работы (учебы)_______________________________________________________________
должность_________________________________________________________________________
Безработный, стою в центре занятости с _______________________________________________
Не работаю с ______________________________________________________________________
Прошу выдать мне справку о признании меня (моей семьи) малоимущим (малоимущей) для получения государственной социальной стипендии.
2. Сведения о составе семьи (совместно проживающие члены семьи, ведущие совместное хозяйство):
В состав моей семьи входят:
N п/п |
ФИО члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Вид регистрации (место жительства, временная регистрация), дата регистрации |
Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д., с указанием места работы, дата увольнения, место учебы) |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
3. Сведения о всех видах доходов членов семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения: (доходы указываются в рублях в графе того члена семьи, кто получает данный вид дохода)
N п/п |
вид полученного дохода |
ФИО заявителя |
ФИО члена семьи, получающего доход |
ФИО члена семьи, получающего доход |
ФИО члена семьи, получающего доход |
1 |
Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности) |
|
|
|
|
2. |
Пенсия (вид пенсии) |
|
|
|
|
3. |
Дополнительная пенсия, негосударственная пенсия |
|
|
|
|
4. |
Пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам |
|
|
|
|
5. |
Ежемесячное пособие на ребенка; ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста; пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; пособие при рождении, опекунское пособие |
|
|
|
|
6. |
Стипендия |
|
|
|
|
7. |
Субсидия на жилье |
|
|
|
|
8. |
Алименты |
|
|
|
|
9. |
Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий |
|
|
|
|
10. |
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных средств, средств переработки и хранения продуктов |
|
|
|
|
11. |
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
|
12. |
Иные доходы (указать вид дохода) |
|
|
|
|
|
Итого _____________ (сумма дохода семьи) |
|
|
|
|
Заявляю, что я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода, кроме доходов, указанных в пунктах 1-12.
Результат услуги (справку, отказ в выдаче справки) прошу направить:
на бумажном носителе на мой почтовый адрес: ___________________________________________________________________________________
в электронном виде на мой электронный адрес:__________________________________________
на бумажном носителе в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в г. __________________________________________________________________.
Я, нижеподписавшийся ____________________________________, подтверждаю, что вся представленная здесь информация является полной. Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации за представление ложных или неполных сведений.
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.
"___" ___________ 20___ г. |
|
Подпись заявителя ____________________ |
Документы приняты "___" ___________ 20___ г. |
________________________________________ |
|
(подпись лица, принявшего документы) |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка о принятии документов
Документы на выдачу справки о признании малоимущим для получения государственной социальной стипендии гр.__________________________________________________________________
(ФИО)
в количестве ________________ штук приняты "___" ___________ 20___ г.,
вх. N _____________________________
В том числе (перечень документов с указанием их наименования, реквизитов, кол-во экземпляров каждого из представленных документов):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Срок предоставления государственной услуги:_______________________________
Документы принял:
________________________________________________, |
тел. |
__________________________ |
(ФИО исполнителя) |
|
(контактный телефон) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.