Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Службы государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25 мая 2012 г. N 3-нп "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по участию в комиссиях по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по участию в комиссиях по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Приложение 2
к Административному регламенту
В Государственную инспекцию Гостехнадзора
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять участие в комиссии по рассмотрению претензии по поводу ненадлежащего качества проданной машины (оборудования):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(наименование)
|
Марка |
|
Основной вед. мост N |
|
||
|
Год выпуска |
|
Основной вед. мост N |
|
||
|
Заводской N |
|
Цвет |
|
||
|
Двигатель (модель) |
|
Паспорт машины серия |
|
N |
|
|
Двигатель N |
|
Свид. о регистрации серия |
|
N |
|
|
Коробка п.п. N |
|
Гос. регистр. знак серия |
|
N |
|
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Сведения о собственнике машины
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения___________________________________________________
(число, месяц, год)
Удостоверение личности____________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес проживания_________________________________________________
(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)
Представитель собственника
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_____________________________________________________
(число, месяц, год)
Удостоверение личности______________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес проживания__________________________________________________
(район (город), населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)
Доверенность_______________________________________________________
(когда, кем выдана, номер реестра)
"___"___________ 20__ г. (подпись заявителя)