Приложение. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения

Приложение
к порядку предоставления
субсидии на финансовое обеспечение
(возмещение) затрат по содержанию
средств регулирования дорожного движения

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения

Получатель субсидии, имеющий право на получение субсидии

__________________________________________________________________________

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

                         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 201__году субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения.

Сумма, заявленная на получение субсидии ___________________________________

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): __________________________________________________________

ИНН/КПП: ________________________________________________________________

Юридический адрес: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование банка: ______________________________________________________

Р/сч.: ___________________________________________________________________

К/сч.: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности: __________________

Контакты (тел., e-mail): ____________________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что по состоянию на 01.___.____г.:

2.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в местный бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед местным бюджетом.

2.2. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

2.3. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривает раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

2.4. Не получает бюджетные средства из местного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на финансовое обеспечение (возмещение) затрат по содержанию средств регулирования дорожного движения.

Подтверждаю __________________

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

М.П.