Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по
предоставлению семьям, имеющим трех и более
детей и невысокий уровень дохода, а также семьям,
имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение
задолженности по полученным до 31 декабря 2013
года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией
части процентной ставки за счет средств бюджета
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
В____________________________________
(уполномоченную организацию)
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу:__________
___________________________________
мобильный телефон:__________________
дом. тел.__________раб. тел.___________
адрес для почтовой корреспонденции:
____________________________________
e-mail: _____________________________
Заявление
о включении в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в текущем году, мероприятия "Предоставление семьям, имеющим трех и более детей и невысокий уровень дохода, а также семьям, имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"
Прошу включить меня _______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Прежние данные___________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
(указывается Ф.И.О. в случае изменения)
Документ, удостоверяющий личность: _____________серия______________ номер___________,
выданный____________________________________________________________ ______________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
проживаю по адресу ________________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу ________________________________________________________
на дату исключения из единого списка участников мероприятия "Обеспечение жильем молодых семей, признанных до 31 декабря 2013 года участниками программы" государственной программы или единого списка участников подпрограммы "Доступное жилье молодым" целевой программы автономного округа "Улучшение жилищных условий населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2011 - 2013 годы и на период до 2015 года" количество лет проживания на территории автономного округа составляло:
1. ________________________
(количество лет для супруга)
2. ________________________
(количество лет для супруги)
в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в рамках мероприятия "Предоставление семьям, имеющим трех и более детей и невысокий уровень дохода, а также семьям, имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры".
На учете граждан, нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, в органе местного самоуправления я и члены моей семьи ______________________
(состоим/не состоим)
Состав семьи, претендующий на предоставление субсидии:
Супруг (супруга) ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Прежние данные___________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
(указывается Ф.И.О. в случае изменения)
Документ, удостоверяющий личность: __________ серия_________ номер__________________,
выданный _________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
проживает по адресу ________________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу: _______________________________________________________
Дети:
1. _________________________________________________________________________ _______
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Прежние данные___________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
(указывается Ф.И.О. в случае изменения)
Документ, удостоверяющий личность: __________ серия_________ номер__________________,
выданный _________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
проживает по адресу _______________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________________
2. _________________________________________________________________________ _______
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Прежние данные___________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
(указывается Ф.И.О. в случае изменения)
Документ, удостоверяющий личность: _________ серия___________ номер__________________,
выданный _________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
проживает по адресу ________________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу ________________________________________________________
3.__________________________________________________________________ ________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Прежние данные___________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
(указывается Ф.И.О. в случае изменения)
Документ, удостоверяющий личность: __________ серия_________ номер__________________,
выданный _________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
проживает по адресу _______________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________________
4.__________________________________________________________________ ________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Прежние данные___________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ ______________
(указывается Ф.И.О. в случае изменения)
Документ, удостоверяющий личность: __________ серия_________ номер__________________,
выданный _________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ, дата выдачи)
проживает по адресу _______________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу _______________________________________________________
Я и члены моей семьи получаем государственную поддержку в виде компенсации части процентной ставки по кредиту (займу), взятому на приобретение жилого помещения, расположенного по адресу: _________________________________________________________________________ _________
(указать адрес)
Иные меры государственной поддержки за счет средств бюджетной системы получали/не получали _________________________________________________________________________ _______
(ненужное зачеркнуть) (указать, когда в каком размере получали государственную поддержку и в соответствии с какими нормативными актами получали государственную поддержку)
Я и члены моей семьи за ________год имеем следующие доходы, включающие все виды заработной платы и вознаграждений по всем местам работы, пособия, пенсии, стипендии, алименты, доход от предпринимательской деятельности и иные виды, доходов, перечисленные в пункте 5 Порядка предоставления субсидии "Предоставление семьям, имеющим трех и более детей и невысокий уровень дохода, а также семьям, имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" государственной программы:
ФИО члена семьи |
Сумма дохода |
|
|
|
|
|
|
|
|
* (заполняется в случае отнесения заявителей к категории "семья, имеющая трех и более детей и невысокий уровень дохода").
С условиями участия в мероприятии "Предоставление семьям, имеющим трех и более детей и невысокий уровень дохода, а также семьям, имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" подпрограммы "Обеспечение мерами государственной поддержки по улучшению жилищных условий отдельных категорий граждан" государственной программы автономного округа "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2016 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 9 октября 2013 года N 408-п, ознакомлен (а) (или ознакомлены).
С условиями предоставления субсидии ознакомлен (а) (или ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.
Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документов сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю.
Мне известно, что за предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ во включении в список граждан, изъявивших желание на предоставление субсидии в планируемом году.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для моего участия в мероприятии "Предоставление семьям, имеющим трех и более детей и невысокий уровень дохода, а также семьям, имеющим детей-инвалидов, субсидии на погашение задолженности по полученным до 31 декабря 2013 года ипотечным жилищным кредитам с компенсацией части процентной ставки за счет средств бюджета Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" государственной программы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в 2016 - 2020 годах", утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 9 октября 2013 года N 408-п.
Предоставляю уполномоченной организации, а также иным уполномоченным органам право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания участником программы.
Уполномоченная организация вправе во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам субсидий осуществлять обмен (прием и передачу) моих персональных данных с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Настоящее согласие действует бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано путем направления соответствующего требования в письменной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________________ _______
(указывается наименование документа и его реквизиты)
2. _________________________________________________________________________ _______
(указывается наименование документа и его реквизиты)
3.__________________________________________________________________ ______________
(указывается наименование документа и его реквизиты)
4.__________________________________________________________________ ______________
(указывается наименование документа и его реквизиты)
5.__________________________________________________________________ ______________
(указывается наименование документа и его реквизиты)
6 .________________________________________________________________________ ________
(указывается наименование документа и его реквизиты)
Подпись заявителя ________________________ (ФИО, собственноручно)
Дата "___" ________ года
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_________________________________________ (ФИО, собственноручно)
Дата "____" ________ года
_________________________________________ (ФИО, собственноручно)
Дата "____" ________ года
Подписи родителей за несовершеннолетних детей ____________ (ФИО ребенка, собственноручно)
Дата "___" __ года.
Документы принял специалист __________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" _____________ года
Заявление подписывается гражданами на каждом листе
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.